Как подготовить пациента к операции. Подготовка пациента(больного) к плановой операции. Противопоказания к хирургическому лечению
Предоперационный период. Понятия о показаниях и противопоказаниях к операции. Подготовка к экстренным, срочным и плановым операциям.
Предоперационный период – промежуток времени от момента поступления больного в хирургический стационар до момента выполнения оперативного вмешательства.
Цель предоперационного периода – повышения качества лечения больного за счет снижения риска оперативного вмешательства и развития осложнений.
Это разрешение необходимо для защиты хирурга от претензий в отношении несанкционированной хирургии и для защиты пациента от операции, которую он не будет охотно одобрять. Список предоперационных проверок включает в себя такие предметы, как лабораторные анализы и их результаты, записи истории и физической экспертизы, удаление ценностей, удаление зубных протезов и их расположение, жизненно важные признаки и кровяное давление пациента непосредственно перед поступлением в операционную и другие специфические таких как консультации для стерилизации.
Предоперационный период делится на два этапа:
1 этап – диагностический;
2 этап – собственно предоперационная подготовка.
Задачи диагностического этапа.
Поставить точный диагноз (можно ограничиться определением хирургической тактики).
Определить наличие показаний или противопоказаний к операции.
Оценить состояние основных систем организма.
Если мочевой катетер не вставлен, пациенту предлагается постельное белье непосредственно перед операцией. Шпильки, булавки и гребни удаляются с волос, а голова покрыта шапкой или шарфом. Происходит до операции: предоперационные препараты. Относящихся к периоду до хирургической процедуры. Обычно предоперационный период начинается с первой подготовки пациента к операции, например, при планировании операции. В течение 1 недели у предоперационного пациента проводятся соответствующие исследования, лабораторные исследования, рентгенография, а также история и физикальное обследование.
Выявить наличие осложнений заболевания и сопутствующие поражения органов и систем больного с определением степени нарушения их функции.
Правильно выбрать способ оперативного вмешательства и метод обезболивания.
Задачи предоперационной подготовки
Провести психологическую подготовку.
Осуществить коррекцию нарушений функций органов и систем, если возможно устранить осложнения заболевания и излечить сопутствующие болезни.
Он заканчивается индукцией анестезии в операционной группе. Подготовка пациента перед операцией. Предоперационный период может быть крайне коротким, как при экстренной операции, или он может охватывать несколько дней, в течение которых диагностические тесты, конкретные лекарства и методы лечения и меры по улучшению общего благополучия пациента используются для подготовки к операции.
У диабетиков существует повышенный риск хирургического вмешательства, который, однако, может быть значительно минимизирован с помощью определенных мер предосторожности и индивидуального ухода. Причиной повышенного риска является, с одной стороны, высвобождение гормонов стресса во время операции, что может привести к быстрому повышению уровня сахара в крови. Возможными причинами гипогликемии являются слишком высокая дозировка инсулина, длительная продолжительность действия пероральных противодиабетических средств и недостаточное потребление углеводов.
Создать в организме необходимый резерв функциональных возможностей органов и систем, увеличить иммунобиологические силы организма больного.
Провести общие мероприятия, уменьшающие опасность развития хирургической инфекции.
Итоги проведенной хирургом работы в предоперационном периоде обобщаются в медицинской карте в виде операционного эпикриза, который включает: 1) обоснование диагноза; 2) показания к операции; 3) план операции; 4) вид обезболивания и предполагаемую степень операционного риска.
Некоторые антидиабетические средства, такие как метформин, должны быть прекращены за два дня до запланированной операции. Если пациенту необходимо поститься для операции, требуется также изменение дозы инсулина. Пациенты, уровень глюкозы в крови которых постоянно повышен, имеют повышенный риск заражения из-за ослабленной иммунной системы, и существует риск более быстрого заживления ран. Кроме того, тромбоз и эмболия чаще встречаются при хронически повышенном уровне глюкозы в крови.
Снизить риск для диабетиков
В дополнение к традиционным обычным дооперационным обследованиям диабетики должны измерять уровень сахара в крови и кровяное давление. Кроме того, важно прояснить уже возникающие осложнения диабета. Это особенно актуально для нарушений циркуляции сердца, головного мозга и ног. С этой целью до операции необходимо прояснить любой ущерб почкам, а также особенности свертывания крови и, возможно, повреждения диабетического нерва. Эти параметры могут использоваться для оценки риска операции. Для больших аномалий часто рекомендуется отложить запланированную операцию.
Интенсивность мероприятий, проводимых в предоперационном периоде зависит от ряда причин, в первую очередь, от вида операции по срочности выполнения.
При экстренных операциях время предоперационного периода предельно ограничено. В данной ситуации предоперационный период включает или только один этап – диагностический, когда необходимый минимум предоперационных мероприятий проводится уже в операционной (катетеризация сосудов, трансфузионная терапия, введение препаратов крови и кровезаменителей и т.д.) или оба этапа проводятся параллельно, при этом длительность предоперационного периода при экстренных операциях не превышает 2 часов (острая непроходимость кишечника), распространенном перитоните – не более 4-6 часов.
Однако, чтобы снизить риск хирургического вмешательства, всегда очень важно настроить уровень сахара в крови на операцию за две-четыре недели. Пациенты, получающие сульфонилмочевины для лечения, должны временно остановить таблетки, чтобы избежать гипогликемии.
Необходимым условием для беспрепятственного прохождения запланированной резекции кишечника является тщательная подготовка пациента. Помимо общих мер по улучшению функции сердца и легких, это включает прежде всего дефекацию перед хирургией кишечника. Это происходит в зависимости от запланированной операции в разной интенсивности не позднее, чем за день до операции, с помощью специального напитка.
При срочных операциях длительность предоперационного периода может колебаться от 1 до 2 суток. Диагностический этап может включать использование всех диагностических возможностей стационара. Имеется достаточно времени для проведения интенсивной терапии.
При плановых операциях предоперационный период будет зависеть главным образом от объема предстоящей операции и от особенностей организации хирургического стационара. В одних случаях больные могут поступать в стационар уже полностью обследованные в других лечебно-диагностических учреждениях, что сводит к минимуму длительность предоперационного пребывания больного в стационаре, в других – весь диагностический этап проводится в том же стационаре, где в последующем будет выполнено оперативное вмешательство.
Открытая или лапароскопическая хирургия. В принципе, сегодня для лечения рака толстой кишки и прямой кишки доступны два разных хирургических метода. Например, это классический метод абдоминального разреза. С другой стороны, существует технология замочной скважины, в которой выполняются и выполняются только самые маленькие брюшные секции с оптикой камеры и специальными рабочими инструментами в животе.
Классический, открытый метод позволяет хирургу хороший обзор в области брюшной полости и, таким образом, безопасное удаление опухоли. Способность пальпировать изменения тканей во время операции обеспечивает безопасность, позволяет полностью удалить опухоль и сохранить важные структуры тела.
Диагностический этап может включать все известные методы исследования, на основании которых уточняется диагноз и определяются показания и противопоказания к операции.
Стандартный минимум обследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови – общий белок, трансаминазы, мочевина, креатинин, глюкоза, амилаза и др., группа крови и резус-фактор, общий анализ мочи, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки и др.
Периоперационное применение антибиотиков
В последние годы операция с использованием технологии замочной скважины увеличилась и требует значительно меньших абдоминальных разрезов. Хирургическая техника считается нежной для тканей и пациентов, но не подходит для каждого пациента. Благодаря оптике камеры у вас есть отличный обзор в области живота. Восстановление после операции с помощью технологии замочной скважины обычно немного быстрее по сравнению с открытой операцией. У пациентов обычно меньше меньше боли. Напротив, лапароскопическая хирургия обычно занимает больше времени и значительно более дорогостоящая.
Показания к операциям.
Абсолютные – (экстренная и плановая хирургия) лечение данного заболевания или состояния угрожает жизни и возможно только оперативным путем; (острый аппендицит, острый деструктивный холецистит, панкреонекроз, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острая кишечная непроходимость, ущемленная грыжа, острая диссекция аорты, тромоэмболия легочной артерии).
Не каждая опухоль, а не каждый пациент подходит для лапароскопической хирургии. Имейте в виду, что при принятии решения о хирургическом методе, при котором полное удаление опухоли следует уделять более высокому приоритету, чем косметический результат.
Какой метод лучше всего подходит вам, следует обсудить с вашим хирургом или лечащим врачом. В крупных исследованиях можно было бы показать, что при раке толстой кишки и прямой кишки результаты одинаковы для обоих методов. Поэтому на данный момент мы не можем рекомендовать ни тот, ни другой метод.
Относительные – (плановая хирургия):
заболевание лечится только хирургическим путем, но не представляет непосредственной угрозы жизни (желчно-каменная болезнь, варикозное расширение вен нижних конечностей, доброкачественные опухоли, болезнь Гиршпрунга);
заболевание может лечиться как хирургическим, так и консервативным путем (ишемическая болезнь сердца; облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей).
Подготовка пациента к плановой операции
Вы должны убедиться, что ваш хирург овладевает планируемым методом. Ваш хирург является одним из наиболее важных прогностических факторов, т.е. он существенно определяет ваш прогноз по качеству операции. Хирургические процедуры Лечебная операция включает удаление опухолесодержащего кишечного тракта с его участком лимфатического дренажа. Это должно быть сделано в пакете как так называемая «резекция блока», а не по частям. Удаление лимфатических путей дренажа чрезвычайно важно, так как оно может содержать потенциально связанные с опухолью лимфатические узлы, которые важны для вашего прогноза.
Противопоказания к операции.
Абсолютные – шок (тяжелое состояние организма, близкое к терминальному), кроме геморрагического при продолжающемся кровотечении; острая стадия инфаркта миокарда или нарушения мозгового кровообращения (инсульта), кроме методов хирургической коррекции указанных состояний, и наличия абсолютных показаний (пробадная язва ДПК, острый аппендицит, ущемленная грыжа)
Предоперационный период. Понятия о показаниях и противопоказаниях к операции. Подготовка к экстренным, срочным и плановым операциям
Улучшения общей хирургической подготовки, очищения кишечника до операции, антибиотики в операционной, оптимизированные методы общей анестезии для снятия боли, профилактики тромбоза, ранней мобилизации и раннего послеоперационного питания привели к улучшению общей хирургической подготовки Уровни осложнений в хороших клиниках очень низкие.
Подготовка операционного поля
В зависимости от локализации опухоли, которая была определена при колоноскопии, мы выполняем следующие стандартные операции, которые могут выполняться как открыто, так и лапароскопически. Гемикоэктомия, справа. Если в правой кишке имеется локализация опухоли, то так называемая гемикоэктомия выполняется справа, т.е. устранение правостороннего колита. Непрерывность кишечника восстанавливается путем ушивания тонкой кишки с поперечной или с нисходящей ободочной кишкой. Это дает вам, помимо тонкой кишки, половину левой толстой кишки и прямой кишки.
Относительные – наличие сопутствующих заболеваний, в первую очередь сердечно-сосудистой системы, дыхательной, почек, печени, системы крови, ожирение, сахарный диабет.
Возможные составляющие элементы предоперационной подготовки.
Психологическая подготовка. Должна проводиться во всех случаях, когда больной адекватен. Больной имеет право получить необходимую информацию о характере предстоящего оперативного вмешательства. Помимо общения врача с больным можно использовать фармакологические средства – седативные препараты, транквилизаторы, антидепрессанты и др. Необходимо получить согласие больного на операцию с документальным подтверждением. При недееспособности больного операцию производят при согласии опекуна, а по абсолютным показаниям можно произвести при наличии врачебного консилиума. Родственникам больного можно сообщить информацию только с согласия больного.
Это должно заставить вас развить форму кишечника снова после фазы привыкания. Гемикоэлектомия влево. Когда в левой толстой кишке имеется локализация опухоли, так называемая гемикоэктомия выполняется слева, т.е. левостороннее удаление колита. Впоследствии восходящую или поперечную ободочную кишку ушивают в прямую кишку. Он остается рядом с тонкой кишкой, половиной, правой кишкой и прямой кишкой.
Чтобы восстановить непрерывность кишечника, нисходящую ободочную кишку ушивают в прямую кишку. Это оставляет вам достаточно кишки для хорошего качества стула. Рак прямой кишки В операциях по поводу рака прямой кишки оперативная процедура в решающей степени зависит от локализации опухоли. В преддверии операции вопрос, на который нужно ответить, заключается в том, возможна или нет операция сохранения сидячей мышцы и, следовательно, операция сохранения сохранения. Для этой цели необходимо оценить близость опухоли к сфинктеру и тазовому полу.
Подготовка желудка. При плановой операции – голод за 12 часов до операции. При экстренной операции – зондирование желудка.
Катетеризация мочевого пузыря (по показаниям).
Очистительная клизма (по показаниям) – при плановых операциях
Подготовка операционного поля. При плановой операции осуществляется полная санитарно-гигиеническая обработка. При экстренной операции – бритье волосяного покрова.
Если нет достаточного здорового расстояния до указанных структур, необходимо провести полное эндодонтическое удаление, в результате чего наступает непрерывный искусственный кишечный выход. Мы хотели бы отметить в этот момент, что отличное качество жизни возможно даже при искусственном выпуске кишечника. Мы помогаем вам с специально обученной командой, чтобы помочь вам достичь этого хорошего качества жизни после операции. Тем не менее, всегда наша цель - поддерживать сфинктер в зависимости от местоположения опухоли.
Передняя ректальная резекция Передняя или глубокая передняя ректальная резекция удаляет сигмовидную и опухолевидную прямую кишку. Во время операции достаточное количество здорового энтута может быть получено сфинктером, что возможно восстановление целостности кишечника. После удаления опухоли нисходящую ободочную кишку зашивают в прямую кишку. При удалении опухоли важно, чтобы круглая жировая ткань, расположенная вокруг прямой кишки и включающая лимфатический дренаж, была удалена в достаточной степени.
Премедикация. (седативные препараты, снотворные и наркотические анальгетики). Цель премедикации – снижение эмоционального возбужденияи реакций на внешние раздражители; создание оптимальных условий для действия антисептиков; уменьшение секреции желез; нейровегетативная стабилизация; профилактика аллергических реакций на средства, используемые для анестезии.
Мы называем эту важнейшую технику частичным или полным мезоректальным иссечением. Эта хирургическая методика включает оперативную процедуру в анатомически определенных обертывающих слоях. Эта хирургическая техника защищает важные нервные волокна малого таза, которые важны для опорожнения мочевого пузыря и половой функции.
Так как функция резервуара прямой кишки разрушена, существуют различные методы работы по восстановлению резервуара. Мы также называем это образование мешочка. Поговорите со своим хирургом об этом и объясните несколько вариантов. Цель состоит в том, чтобы создать реконструированное и порционное движение кишечника, создав резервуар.
При выполнении срочных, а тем более плановых операций объем предоперационной подготовки может быть значительно расширен.
Общесоматическая подготовка – лечение сопутствующей патологии, коррекция нарушений внутренней среды организма, санация эндогенных очагов инфекции и т.д. Особое внимание следует уделить ликвидации анемии, коррекции диспротеинемии.
Специальная подготовка – например подготовка толстой кишки (бесшлаковая диета, лаваж кишечника), санация бронхиального дерева при гнойных заболеваниях легких.
Местная подготовка – санация и бритье операционного поля
Профилактическая антибиотикотерапия.
Профилактика тромбоэмболических осложнений.
Как только больной пересекает границу операционного блока, начинается операционный период, который состоит из следующих этапов:
укладывание больного на операционный стол в соответствующее для каждого оперативного вмешательства, положение;
введение больного в наркоз или выполнение местного обезболивания;
подготовка операционного поля;
выполнение оперативного вмешательства;
выведение больного из наркоза
В снижении риска операции, наряду с анестезиологическим пособием, интенсивной инфузионной терапией, совершенствованием техники оперативного вмешательства, исключительная роль отводится предоперационной подготовке. Эффективность предоперационной подготовки в повышении устойчивости организма к операционной травме не вызывает сомнений.
Более того, при адекватной предоперационной подготовке послеоперационный период протекает более гладко, уменьшается количество осложнений, ускоряется процесс реконвалесценции, сокращаются трудопотери.
Цели современной предоперационной подготовки:
обеспечить переносимость операции;
уменьшить вероятность развития интра- и послеоперационных осложнений;
создать (заложить) условия для ранней реабилитации пациента.
Обеспечить переносимость операции - это, естественно, первостепенная задача предоперационной подготовки, т.е. должен быть создан определенный резерв прочности, чтобы пациент перенес оперативное вмешательство. Кстати, эта цель является единственной и конечной при выполнении традиционной (рутинной) подготовки.
Предоперационная подготовка, с одной стороны, позволяет повысить устойчивость организма, а с другой - результаты ее дают возможность определить, можно ли выполнить оперативное вмешательство тому или иному пациенту.
Так, если после интенсивной подготовки параметры системного кровообращения не стабилизируются на необходимом, хотя бы минимальном, уровне, значит, больной иноперабельный и его не следует подвергать оперативному вмешательству. Единственным исключением из этого правила может быть ситуация, когда у пациента имеется продолжающееся наружное или внутреннее кровотечение, требующее хирургического вмешательства. В таких случаях, несмотря на очень низкие показатели артериального и венозного давления, расстройство внешнего дыхания, больные экстренно оперируются, невзирая на возможный смертельный исход на операционном столе, поскольку это единственный шанс спасти их жизнь.
Уменьшить вероятность развития послеоперационных осложнений - задача не менее важная, чем обеспечить переносимость операции. В самом деле, смерть пациента на операционном столе - явление крайне редкое, основной процент летальности приходится на послеоперационный период и связан с развитием послеоперационных осложнений. Более того, послеоперационные осложнения далеко не всегда бывают смертельными, но у подавляющего большинства больных они усугубляют течение послеоперационного периода, увеличивают сроки трудопотерь, а иногда приводят к стойкой утрате здоровья и трудоспособности.
Следовательно, подготовка больных к операции обязательно должна предусматривать профилактику послеоперационных осложнений. Создать условия для раннего выздоровления пациентов после операции можно лишь тогда, когда в организме больного после операционной травмы сохраняются достаточные физиологические (функциональные) резервы.
Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что чем тяжелее и продолжительнее операционная травма, тем труднее выздоровление. Однако конечный результат операции (ближайший и отдаленный), вероятность развития послеоперационных осложнений, скорость реконвалесценции зависят прежде всего от степени и продолжительности интра- и послеоперационной стресс-реакции. Поэтому снижение отрицательного влияния операции на регулирующие системы организма, функцию органов и параметры гомеостаза несомненно может обеспечить раннюю реабилитацию оперированных пациентов.
Мероприятия, которые могут уменьшить негативное воздействие операционной травмы и повысить резистентность организма к операционному стрессу:
Психологическая подготовка.
Коррекция основных показателей гомеостаза.
Интенсивная инфузионная терапия.
Повышение устойчивости (резистентности, сопротивляемости) организма пациента к операционной травме:
– стимуляция механизмов резистентности;
– антистрессорная защита.
Перечисленные мероприятия в зависимости от обстоятельств реализуются в процессе предоперационной подготовки в полном или сокращенном объеме.
Виды предоперационной подготовки:
Предварительная подготовка - обязательно выполняется при всех плановых оперативных вмешательствах.
Непосредственная подготовка дополняет предварительную подготовку при плановых оперативных вмешательствах или является самостоятельной при выполнении экстренных или срочных операций.
Предварительная подготовка пациентов к операции в зависимости от объективных условий проводится в течение 3–8 дней, включая как стационарный, так и поликлинический этапы.
Необходимо иметь в виду, что при оперативном лечении пациентов хирург последовательно должен решить ряд конкретных задач:
спасти больного от смерти;
продлить жизнь;
избавить от страданий;
излечить от болезни;
восстановить трудоспособность;
сократить сроки временных трудопотерь.
Компоненты предварительной подготовки:
посистемное обследование в целях выявления сопутствующих заболеваний и степени расстройств гомеостаза;
коррекция выявленных нарушенных функций и показателей гомеостаза;
лечение (санация) хронических очагов инфекции (кариозные зубы, тонзиллиты, стоматиты, риниты и т.д.);
стимуляция механизмов устойчивости организма к операционной травме.
Непосредственная подготовка пациентов к операции проводится перед операцией в течение нескольких (2–6) часов.
Компоненты непосредственной подготовки:
психологическая подготовка пациента;
стабилизация основных параметров гомеостаза (АД, ЦВД, ОЦК, содержание в крови гемоглобина и т.д.);
подготовка дыхательных путей, по показаниям проводится санация;
подготовка желудочно-кишечного тракта - опорожнение желудка, кишечника (при необходимости), назначение антацидов, блокаторов Н2-рецепторов гистамина;
подготовка операционного поля - бритье, обработка раствором антисептика;
опорожнение мочевого пузыря; при обширных длительных операциях постановка постоянного катетера в мочевой пузырь для измерения почасового и суточного диуреза;
премедикация - назначение лекарственных препаратов, обеспечивающих профилактику тяжелого психического стресса на операцию и облегчающих ведение наркоза (анальгетики, транквилизаторы, антигистаминные средства, холинолитики и др.).
Из приведенного следует, что компоненты непосредственной подготовки в значительной степени переплетаются с компонентами предварительной подготовки, и в то же время они имеют существенные отличия.
Наибольшие трудности возникают при подготовке к операции больных с острыми хирургическими заболеваниями и повреждениями.
Особенности подготовки больных при экстренных оперативных вмешательствах:
больным с экстренной патологией не проводится весь комплекс предварительной предоперационной подготовки, а срок непосредственной подготовки ограничивается 2–4 ч;
больные, поступающие в стационар по экстренным показаниям (травмы, острые хирургические заболевания), весьма часто бывают в тяжелом или крайне тяжелом состоянии, и без интенсивной коррекции основных показателей гомеостаза они не могут перенести оперативного вмешательства. В этих случаях непосредственная подготовка наряду с вышеизложенными компонентами должна предусматривать, по показаниям, выполнение следующих мероприятий:
– коррекция водно-электролитных нарушений;
– восстановление условий для оксигенации крови и транспорта кислорода;
– первичная (предварительная) детоксикация.
Водно-электролитные нарушения у пациентов с острой патологией возникают при потере жидкости и электролитов вследствие рвоты, поноса, высокой лихорадки, плазмопотери (ожоги, синдром длительного раздавливания и др.). Выполнение оперативных вмешательств больным с выраженным эксикозом (обезвоживанием) неминуемо приводит к развитию операционного шока, несмотря на анестезиологическое пособие. Поэтому под контролем гематокритного числа, центрального венозного давления, почасового диуреза, измеряемого с помощью постоянного катетера, восполняются ОЦК и уровень основных электролитов (хлориды, натрий, калий, кальций, магний).
Нарушение транспорта кислорода в экстренной хирургии чаще связано с острой кровопотерей (циркуляторная гипоксия). Эти больные нередко поступают в стационар в состоянии геморрагического шока или коллапса, вот почему оперативное вмешательство на таком фоне неминуемо приводит к тяжелой дезорганизации гомеостаза.
И, тем не менее, при наличии признаков продолжающегося кровотечения возникают абсолютные показания к операции. Естественно, что восполнить адекватно имеющуюся кровопотерю до операции в этих условиях практически невозможно. В подобных случаях до операции необходимо существенно уменьшить гиповолемию, а затем в процессе операции восстановить объем циркулирующих эритроцитов. Это осуществляется следующим образом: канюлируется одна из периферических вен или подключичная вена и в течение вводного наркоза внутривенно форсированно вводится 1,5–2 л электролитов, раствора глюкозы; переливается альбумин (100–200 мл) или одногруппная свежая или свежезамороженная плазма (400–600 мл). Потом в ходе операции, после проведения всех проб на совместимость, восполняется объем крови путем переливания эритроцитарной массы.
Второй, наиболее частой причиной нарушения транспорта кислорода, является артериальная гипотензия. Это состояние корригируется восстановлением ОЦК, при необходимости - введением вазопрессоров и кортикостероидов.
Эндотоксикоз ликвидировать путем экстренной предоперационной подготовки невозможно. Поэтому первичная детоксикация предусматривает уменьшение отрицательного влияния токсемии во время оперативного вмешательства. Наиболее простым, доступным и достаточно эффективным способом первичной детоксикации в предоперационном периоде является гиперволемическая гемодилюция, которая выполняется следующим образом: вводятся коллоидные препараты (альбумин, протеин, плазма, декстраны), а затем 2–3 л растворов кристаллоидов.
Выполнение приведенных мероприятий обеспечивает элементарные условия для проведения операции у больных с острой патологией.
