Значение плевральных синусов. Плевра и плевральная полость

Легкие окружены двумя - внутренним и наружным - листками серозной оболочки, плевры, pleura. Между внутренним и наружным листками плевры образуется замкнутая капиллярная щель, полость плевры, cavum pleurae (рис. 623).

У ворот легкого и ниже, в месте перехода париетального листка в висцеральный, образуется дубликатура серозной оболочки, так называемая легочная связка, lig. pulmonale (рис. 617, 619, 620, 621). Легкие только в этих местах не покрыты висцеральным листком плевры.

Париетальный листок плевры делится топографически на ряд участков (рис. 620, 621): купол плевры, cupula pleurae, реберную плевру, pleura costalis, диафрагмальную плевру, pleura diaphragmatica, и средостенную плевру, pleura mediastinalis.

Часть париетальной плевры, расположенная над верхушками легких, образует над последними cupula рlеurае(рис. 620, 621). Он фиксируется при помощи соединительно тканных пучков, вплетающихся в fascia praevertebralis и fascia endothoracica. Спереди и сбоку купол плевры прикрывают лестничные мышцы. В верхних отделах купол доходит до шейки I ребра, снизу - до уровня Ш грудного позвонка.

Участок париетальной плевры, покрывающей внутреннюю поверхность грудной полости, называют реберной плеврой, pleura costalis. Она плотно сращена с fascia endothoracica и покрывает внутреннюю поверхность ребер, межреберные мышцы и боковые отделы грудной кости.

Нижняя граница реберной плевры с обеих сторон по linea parasternalis доходит до нижнего края VI ребра, по linea mamillaris - до нижнего края VII ребра, по linea axillaris пересекает Х ребро, по linea scapularis находится на XI ребре и у позвоночного столба спускается до уровня нижнего края тела XII грудного позвонка.

Передняя граница реберной плевры с обеих сторон, начинаясь позади грудино-ключичного сустава, идет по внутренней поверхности рукоятки грудины, и в области angulus stemi (Lu-dovici), ложась кнутри от места прикрепления II ребра, следует до нижнего края хряща IV ребра.

В этом месте средостенная плевра обеих сторон ограничивает треугольной формы участок, выполненный glandule thymus (или у взрослого - рыхлой клетчаткой и жиром). Участок этот получает название trigonum thymicum.

Ниже хряща IV ребра края передних границ плевры обеих сторон расходятся: справа граница направляется к хрящу VII ребра и переходит в границу нижнего заворота плевры; слева, образуя несколько изогнутую кнаружи дугу, соответствующую сердечной вырезке левого легкого, граница плевры пересекает хрящ VI ребра и переходит в нижнюю границу. Таким образом, передние отделы четвертого и пятого межреберных промежутков не покрыты плеврой.

Расходящиеся листки средостенной плевры ограничивают треугольной формы пространство, выполненное сердцем, находящимся в околосердечной сумке, pericardium. Пространство это получает название trigonum pericardiacum.

Задняя граница реберной плевры располагается по линии, проходящей через реберно-позвоночные суставы от шейки I ребра до середины ХП грудного позвонка.

Часть париетального листка, покрывающую диафрагму, называют диафрагмальной плеврой, pleura diaphragmatica (s. phrenica). Она покрывает выпуклую часть купола диафрагмы, оставляя свободным место прилежания околосердечной сумки, pericardium, с которой диафрагма плотно сращена.

В местах перехода одной части пристеночной плевры в другую образуются парные пазухи - синусы плевры, sinus pleurae. Они расположены в местах, соответствующих краям легких, где границы легкого и плевры не совпадают. При вдохе синусы частично выполняются легкими, и тогда образующие их плевральные листки отделяются один от другого; при выдохе легкие их покидают, и в этом случае листки соприкасаются.

Части синусов, которые не заполняются легкими даже при максимальном вдохе и являются как бы запасными, резервными пространствами плевральной полости, получают название заворотов - recessus; здесь париетальные листки прилежат один к другому.

Различают следующие синусы:

Реберно-диафрагмальный синус, sinus phrenicocostalis (рис. 620, 621), образован в месте перехода pleura costalis в pleura diaphragmatica. Нижняя его граница, расположенная значительно ниже края легкого, представляет собственно дно плевральной полости. Это самый глубокий из синусов и достигает наибольшей глубины по linea axillaris dextra (до 9 см). Реберно-диафрагмальный синус является наиболее емким резервным пространством плевральной полости.

Спереди реберно-диафрагмальный синус продолжается в передний реберно-средостенный синус, sinus costomediastinalis anterior, расположенный в пространстве между вентральными отделами pleura costalis и pleura mediastinalis. Сзади реберно-диафрагмальный синус переходит в задний реберно-средостенный синус, sinus costomediastinalis posterior, лежащий дорсально между pleura costalis и pleura mcdiastmalis.

Между двумя последними синусами заложен диафрагмально-средостенный синус, Sinus phrenicomediastmalis. Он представляет небольшое, расположенное спереди назад пространство, образованное в месте перехода pleura diaphragmatica в pleura mediastinalis.

Наличие на соответствующей левому sinus costomediastinalis anterior части легкого сердечной вырезки обусловливает при максимальном вдохе некоторое запасное пространство данного синуса, не выполняемое легким. Правый sinus costomediastmalis anterior, так же как и незначительные по величине sinus costomediastinalis posterior и sinus phrenicomediastinalis, даже при умеренном вдохе выполняется легким.

Псоле смерти человека в правом sinus costomediastinalis posterior в силу сильного сокращения пищевода и спадения легких, образуется щелевидной формы пространство. Оно залегает между средостеночной плеврой, покрывающей пищевод, и той частью реберной плевры, которая прилежит к позвоночнику; пространство это получает название recessus mediastinovertebralis.

Плевра (pleura) представляет собой тонкую серозную обо­лочку, окутывающую каждое легкое (висцеральная плевра) и выстилающую стенки его плевральной полости (париетальная плевра) (рис. 279). Плевра образована тонкой соединительно­тканной основой, покрытой плоским эпителием (мезотелием), расположенным на базальной мембране. Клетки мезотелия плоские по форме, имеют множество микроворсинок на апи­кальной поверхности, незначительно развитые органеллы. Со­единительнотканная основа образована чередующимися напо­добие решеток слоями коллагеновых и эластических волокон; содержит отдельные пучки гладких миоцитов и незначительное количество клеток соединительной ткани.

Висцеральная (легочная) плевра (pleura viscerаlis, s.pulmonаlis) co всех сторон покрывает легкое, прочно срастается с его поверхностью, заходит в щели между долями. По передней и задней поверхностям корня легкого висцеральная плевра пере­ходит в париетальную (медиастинальную) плевру. Книзу от корня легкого передний и задний листки висцеральной плевры образуют вертикально ориентированную складку - легочную связку (lig.pulmonаle), спускающуюся вплоть до диафрагмы. Эта связка расположена во фронтальной плоскости между ме­диальной поверхностью легкого и листком париетальной плев­ры, прилежащим к средостению.

Париетальная плевра (pleura parietаlis) представляет собой непрерывный листок, который в каждой половине грудной по­лости образует вместилище для легкого, срастаясь с внутренней поверхностью грудной полости и поверхностью средостения. У париетальной плевры различают реберную, медиастинальную и диафрагмальную части. Реберная плевра (pleura costalis) по­крывает изнутри внутреннюю поверхность ребер и межребер­ные промежутки. Спереди у грудины и сзади - у позвоночника реберная плевра переходит в медиастинальную плевру. Медиа- стинальная (средостенная) плевра (pleura mediastinаlis) ограни­чивает с латеральной стороны органы средостения, отделяя их от плевральной полости соответствующего легкого (правого или левого). Медиастинальная плевра идет от внутренней поверх­ности грудины спереди до боковой поверхности позвоночного столба сзади. Медиастинальная плевра сращена с перикардом, в области корня легкого она переходит в висцеральную плевру.

Рис. 279. Схема вза­имоотношений плев­ральных полостей с полостью перикарда и грудными стенка­ми. (Разрез во фрон­тальной плоскости.)

1 - правая плевральная полость; 2 - левая плевральная полость; 3 - перикардиальная полость; 4 - серозный перикард (париеталь­ная пластинка); 5 - медиастинальная плевра; 6 - диафрагмальная плевра; 7 - реберная плевра.

Вверху на уровне головки I ребра реберная и медиастинальная плевры переходят друг в друга, образуя купол плевры (cupula pleurae). Спереди и медиально к куполу плевры приле­жат подключичные артерия и вена. Внизу реберная и медиа­стинальная плевра переходят в диафрагмальную плевру. Диафрагмальная плевра (pleura diaphragmаtica) покрывает диафрагму сверху, кроме ее центральных участков, к которым прилежит перикард.

Плевральная полость (cаvitas pleurаlis) расположена между париетальной и висцеральной плеврами в виде узкой щели, она содержит незначительное количество серозной жидкости, ув­лажняющей листки плевры, способствующей уменьшению тре­ния листков висцеральной и париетальной плевры друг о друга при дыхательных движениях легких. В участках перехода ребер­ной плевры в медиастинальную и в диафрагмальную плевру у плевральной полости имеются углубления - плевральные кар­маны (синусы). Они являются резервными пространствами плевральной полости, которые заполняются легкими при дыха­нии. Плевральные синусы (recessus pleurаles) могут быть местами скопления серозной или другой жидкости при за­болеваниях или повреждениях легкого, плевры. Реберно-диа­фрагмальный синус (recessus costodiaphragmаticus) находится в месте перехода реберной плевры в диафрагмальную. Его наи­большая глубина (9 см) соответствует уровню средней подмы­шечной линии. Диафрагмально-медиастинальный синус (recessus phrenicomediastinalis) представляет собой неглубокую сагитталь­но ориентированную щель плевральной полости в месте перехо­да нижней части диафрагмальной плевры в медиастинальную. Реберно-медиастинальный синус (recessus costomediastinаlis) явля­ется небольшой щелью, расположенной при переходе переднего отдела реберной плевры в медиастинальную.

Топография плевры (см. рис. 275-277). Купол плевры рас­положен справа и слева на 1,5-2 см выше ключицы. Передняя и задняя границы париетальной плевры соответствуют грани­цам правого и левого легких. Нижняя граница париетальной плевры расположена на одно ребро (на 2-3 см) ниже соответ­ствующей границы легкого. Проходя вниз и латерально, ниж­няя граница реберной плевры пересекает VII ребро по средней ключичной линии, VIII ребро - по передней подмышечной, IX ребро - по средней подмышечной, X - по задней подмы­шечной, XI - по лопаточной линии, а на уровне XII ребра резко переходит в заднюю границу. Передние границы правой и левой реберной плевры проходят на протяжении от II до IV ребра почти параллельно друг другу, а вверху и внизу расходят­ся, образуя межплевральные поля. Верхнее межплевралъное поле обращено вершиной книзу, располагается позади рукоятки грудины. В этом поле располагается тимус. Нижнее межплевральное поле имеет треугольную форму, находится позади ниж­ней половины тела грудины и прилежащих к нему хрящей IV и V ребер. В нижнем межплевральном поле к передней грудной стенке прилежит покрытая перикардом передняя поверхность сердца.

Плевра у новорожденного тонкая, рыхло соединена с внутригрудной фасцией, подвижна при дыхательных движениях лег­ких. Верхний межплевральный промежуток широкий (занят крупным тимусом). В плевральной полости при старении появ­ляются сращения (спайки) между париетальным и висцераль­ным листками плевры. Нижняя граница плевры у пожилых людей несколько ниже, чем в возрасте 30-40 лет.

СРЕДОСТЕНИЕ

Средостение (mediаstinum) представляет собой часть грудной полости, ограниченной грудиной спереди, позвоночником сзади, правой и левой медиастинальной плеврой с боков (рис. 280). Верхней границей средостения служит плоскость верхней апертуры грудной клетки, нижней - диафрагма. Средостение подразделяют на верхний и нижний отделы. Границей между ними является плоскость, соединяющая спереди угол грудины, а сзади - межпозвоночный диск между IV и V грудными по­звонками. В верхнем отделе (верхнем средостении ) (mediаstinum superius) располагаются тимус, правая и левая пле­чеголовные вены, начальный отдел верхней полой вены, дуга аорты и начало плечеголовного ствола, левой общей сонной ар­терии и левой подключичной артерии. В верхнем средостении находятся также трахея, соответствующие отделы пищевода, грудного лимфатического протока, симпатических стволов, блуждающих и диафрагмальных нервов. Нижний отдел средостения (нижнее средостение - mediаstinum inferius) включает 3 части: переднее, среднее и нижнее средостения.

Рис. 280. Схема взаимоотношений легких и плевры с органами сре­достения. (Поперечный распил груди на уровне IX грудного позвон­ка.)

1 - тело IX грудного позвонка; 2 - грудная часть аорты; 3 - левый желудо­чек сердца; 4 - левое легкое; 5 - грудина; 6 - правый желудочек сердца; 7 - правое легкое; 8 - правое предсердие; 9 - нижняя полая вена.

Переднее средостение (mediаstinum anterius) расположено между телом грудины спереди и передней поверхностью пери­карда сзади. В этом отделе находятся внутренние грудные арте­рии и вены, окологрудные и предперикардиальные лимфатичес­кие узлы.

В среднем средостении (mediаstinum medius) располагаются сердце с покрывающим его перикардом, начальные отделы аорты, легочного ствола, конечная часть верхней и нижней полых вен, а также главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы, диафрагмально-перикардиальные сосу­ды, нижние трахеобронхиальные и латеральные перикардиаль­ные лимфатические узлы.

Заднее средостение (mediаstinum posterius) включает органы, расположенные позади перикарда. В заднем средостении нахо­дятся грудная часть аорты, непарная и полунепарная вены, со­ответствующие отделы правого и левого симпатических ство­лов, большого и малого внутренностных нервов, блуждающих нервов, пищевода, грудного лимфатического протока, позво­ночные лимфатические узлы.

В клинической практике обычно выделяют переднее и зад­нее средостения, разделенные фронтальной плоскостью, прове­денной через корни легких. В переднем средостении находятся сердце, перикард, дуга аорты, тимус, диафрагмальные нервы. В переднем средостении также расположены диафрагмально­перикардиальные и внутренние грудные артерии и вены, около- грудинные, средостенные и верхние диафрагмальные лимфати­ческие узлы. В заднем средостении находятся пищевод, грудная часть аорты, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены. В заднем средостении залегают блуждающие и внутренностные нервы, симпатические стволы, задние средос­тенные и предпозвоночные лимфатические узлы.

РАЗВИТИЕ ОРГАНОВ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ЧЕЛОВЕКА

Развитие наружного носа и полости носа связано с формированием висцерального скелета головы, полости рта и органов обоняния. Развитие гортани, трахеи и бронхов проис­ходит в связи с преобразованием первичной кишки зародыша. На вентральной стенке первичной кишки, в области границы глоточной и туловищной кишок, образуется мешковидное вы­пячивание. Оно растет в вентрально-каудальном направлении в виде трубочки (гортанно-трахеальный выступ). Верхний, голов­ной конец трубочки сообщается с будущей глоткой. Нижний конец гортанно-трахеального выступа на 4-й неделе эмбриоге­неза делится на правое и левое выпячивания - будущие бронхи правого и левого легкого (рис. 281). Проксимальная часть гор­танно-трахеального выступа дает начало развитию эпителиаль­ного покрова и желез слизистой оболочки гортани. Дистальная часть этого непарного выступа преобразуется в эпителий и же­лезы трахеи. Правое и левое выпячивания дают начало эпители­альному покрову и железам бронхов и легких. При развитии гортани устанавливаются тесные связи между производными энтодермы (первичной кишки) и мезенхимы. Окружающая эн­тодерму мезенхима постепенно преобразуется в соединительно­тканные образования, хрящи, мускулатуру, кровеносные и лим­фатические сосуды. Закладки будущих хрящей и мышц гортани появляются на 4-й неделе эмбриогенеза. Источником развития хрящей гортани являются вторая и третья жаберные дуги. Из общего мышечного сфинктера, расположенного кнаружи от глоточной кишки, образуются мышцы гортани. Зачатки доле­вых бронхов появляются на 5-й неделе эмбриогенеза. Они подразделяются на вторичные почкообразные выпячивания - будущие сегментарные бронхи, которые также делятся, формируя бронхиальное дерево. С 4-го по 6-й месяц эмбриоге­неза закладываются бронхио­лы, с 6-го по 9-й месяц - аль­веолярные ходы и альвеоляр­ные мешочки. К рождению ре­бенка и бронхиальное, и аль­веолярное дерево имеет около 18 порядков ветвления. После рождения бронхиальное дерево и альвеолярное дерево продолжают расти (до 23 порядков), их структура усложняется, дифференцируется.

Рис. 281. Развитие легких и ды­хательных путей у зародыша че­ловека 4-5 нед (А) и 5-6 нед (Б) (схема).

1 - правое легкое; 2 - левое легкое; 3 - гортань; 4 - трахея; 5 - верхняя доля левого легкого; 6 - нижняя доля левого легкого; 7 - нижняя доля пра­вого легкого; 8 - средняя доля пра­вого легкого; 9 - верхняя доля пра­вого легкого.

Источником развития висцеральной плевры является спланхноплевра, париетальная плевра развивается из сомато­плевры. Между висцеральной и париетальной плеврой форми­руется плевральная полость.

ВАРИАНТЫ И АНОМАЛИИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ, ПЛЕВРЫ И СРЕДОСТЕНИЯ

Наружный нос. Число хрящей носа варьирует, часто их ко­личество меньше обычного. В 20 % случаев в задней части пере­городки носа имеются правый и левый сошниково-носовые хрящи. Размеры и форма носа, конфигурация ноздрей очень ва­риабельны.

Носовая полость. Часто возле передней носовой ости в сли­зистой оболочке имеется слепой каналец - сошниково-носовой (якобсонов) орган. Этот орган направляется вверх и кзади, ру­диментарен, является гомологом якобсонова органа позвоноч­ных. Позади и ниже отверстия якобсонова органа иногда имеет­ся отверстие, ведущее в слепо замкнутый резцовый (стенонов) проток. Он находится в резцовом канале и является рудимен­тарным образованием. Перегородка носа в 70 % случаев откло­нена вправо или влево. Выраженность носовых раковин, глуби­на носовых ходов варьируют. Часто позади полулунной расще­лины имеется дополнительное отверстие, сообщающее верхне­челюстную пазуху со средним носовым ходом.

Гортань. Хрящи гортани у различных людей (пожилых и ста­рых) варьируют по степени их кальцификации. Конфигурация, размеры хрящей имеют значительные индивидуальные разли­чия. Часто верхние рога у щитовидного хряща отсутствуют, встречается в его пластинке одностороннее или двустороннее отверстие диаметром 1-6 мм. Перстневидный хрящ иногда имеет дополнительный бугорок, расположенный на нижнем крае его дуги (краевой зубчик), зерновидные хрящи могут отсут­ствовать, удваиваться или увеличиваться в размерах. Иногда отсутствуют перстнещитовидные суставы гортани. Подвижность в суставах гортани вариабельна, в разной степени выражены их связки. Наиболее изменчивы мышцы гортани. В 10 % име­ется щитотрахеальная мышца, в 10 % - перстнетрахеальная и в 3 % - непарная поперечная щитовидная мышца. Очень редко встречаются латеральная надгортанно-щитовидная мышца и мышца, поднимающая щитовидную железу. В 20 % случаев име­ется перстненадгортанная мышца, в 9 % - мышца, опускающая черпаловидные хрящи. Нередко (около 16 %) встречаются доба­вочные пучки щиточерпаловидной мышцы. В 22 % латеральная щиточерпаловидная мышца отсутствует. В передней половине гортанного желудочка с одной или с обеих сторон может при­сутствовать небольшая выемка - гортанный придаток (аппен­дикс), имеющий изменчивые форму и размеры.

Трахея. Изменчивы длина, ширина трахеи, количество хря­щей в ее стенках (от 12 до 22). Форма хрящей часто имеет инди­видуальные особенности. Возможно разделение трахеи на 3 главных бронха (трифуркация трахеи), иногда наблюдаются врожденные свищи трахеи, сообщения с пищеводом. Редко между перешейком щитовидной железы и трахеей имеется щи­тотрахеальная сумка. Редко подобная сумка располагается между аортой и трахеей (аортотрахеальная сумка).

Легкие. Легкие варьируют по форме и величине. Нередко встречаются дополнительные доли правого и левого легких (до 6 долей у легкого). Иногда верхушки легких получают самостоя­тельные бронхи, отходящие от главных бронхов. Крайне редко при наличии дефектов диафрагмы возможно смещение доба­вочных долей в брюшную полость. Индивидуально варьируют степень развития внутрилегочной соединительной ткани, коли­чество ацинусов и их составных компонентов.

Плевра. Глубина и выраженность плевральных синусов ин­дивидуально варьируют. В плевральной полости между парие­тальным и висцеральным листками плевры часто возникают спайки. В 7 % случаев правый и левый средостенные листки плевры в области переднего средостения сомкнуты на некото­ром протяжении позади грудины, образуют брыжейку сердца (мезокардиум).

Средостение . Иногда средостение бывает узким или необыч­но широким, что связано с конфигурацией грудной клетки. То­пография органов грудной и брюшной полостей бывает резко изменена вплоть до противоположного нормальному их поло­жению (полного или частичного).

Вопросы для повторения и самоконтроля

1. Расскажите о строении плевры и расположении ее в грудной по­лости.

2. Какую часть плевры называют легочной связкой?

3. Назовите плевральные синусы. Где располагается каждый синус?

4. Какую роль выполняют синусы?

5. Сравните проекцию плевры и легких на поверхность тела. В чем состоят различия нижних границ легких и плевры?

6. Какие анатомические образования расположены в средостении? На какие отделы подразделяют средостение? Какие органы на­ходятся в каждом из этих отделов?

7. Назовите известные вам варианты и аномалии органов дыхания, плевры и средостения.

Плевра - серозная оболочка легких-подразделяется на пристеночную (pleura parietalis) и внутренностную, или органную (pleura visceralis). Первая покрывает внутреннюю поверхность грудной клетки (pleura costalis), верхнюю поверхность диафрагмы (pleura diaphragmatica) и боковую поверхность средостения (pleura mediastinalis). В области верхнего отверстия грудной клетки плевральные листки образуют выпячивания - куполы плевры, поднимающейся до уровня шейки I ребра, выступают на 2-3 см выше ключицы (рис. 116). Спереди к куполу плевры прилежит подключичная артерия. Купол плевры фиксирован связками, следующими к поперечному отростку VII шейного позвонка, к телу I грудного позвонка и к концу I ребра. На местах перехода пристеночной плевры с одной поверхности легких на другую образуются синусы или пазухи-пространства, свободные от легких. Реберно-диафрагмальная пазуха (recessus costodiaphragmaticus) представляет собой место перехода реберной плевры в диафрагмальную. Глубина пазухи при выдохе достигает 7-8 см. Она наиболее выражена по задней подмышечной линии, достигая IX ребра. Занимая наиболее низкое место, пазуха собирает истекающую в плевральную полость кровь и воспалительный выпот.

Рис. 116. Схема границ легких с их долями (сплошные линии) и плевры (пунктирные линии). Проекция четырех зон легкого на стенке грудной клетки (по Линбергу и Бодулину).



Передний реберно-средостенный синус (recessus costomediastinalis anterior) формируется на месте перехода спереди реберной плевры в средостенную. Левый синус выражен несколько больше, чем правый. Синус находится спереди сосудисто-сердечного комплекса. На высоте III-IV реберных, хрящей оба синуса подходят близко друг к другу. Выше этого места они расходятся, ориентируясь на грудино-ключичные сочленения. Образовавшееся межплевральное пространство соответствует положению зобной железы и определяется как area interpleurica superior. Ниже IV ребра плевральные складки расходятся еще более значительно, больше за счет уклонения кнаружи левого плеврального мешка. Нижнее межплевральное пространство соответствует топографии сердца и именуется area interpleurica inferior.

Задние реберно-средостенные синусы (recessus costomediastinalis posterior) расположены у позвоночника соответственно месту перехода реберной плевры в плевру средостения. Незначительными пространствами представлены диафрагмально-средостенные синусы (recessus phrenicomediastinalis) - место перехода плевры диафрагмы в плевру средостения.

Пристеночный плевральный листок у корня легкого переходит в висцеральный, покрывающий непосредственно ткань легкого. Отслойка плевры с легкого сопряжена с повреждением органа. Между париетальным и висцеральным листком плевры имеется щелевидное пространство, заполненное небольшим количеством жидкости. В норме в плевральных щелях давление отрицательное. В результате этого при вскрытии щели в нее устремляется атмосферный воздух, легкое сдавливается и возникает пневмоторакс. Одновременное открытое ранение обоих плевральных мешков делает невозможным естественное дыхание.

№ 104 Топография почек, их кровоснабжение и иннервация. Регионарные лимфати­ческие узлы почек.
Топография почек. Почки расположены в поясничной области (regio lumbalis ) по обе стороны от позвоночного столба, на внут­ренней поверхности задней брюшной стенки и лежат забрю-шинно (ретроперитонеально). Левая почка располагается несколько выше, чем правая. Верхний конец левой почки находится на уровне середины XI грудного позвонка, а верхний конец правой почки соответствует нижнему краю этого позвонка. Нижний ко­нец левой почки лежит на уровне верхнего края III поясничного позвонка, а нижний конец правой почки находится на уровне его середины.

^ Сосуды и нервы почки. Кровеносное русло почки представ­лено артериальными и венозными сосудами и капиллярами. Кровь в почку поступает по почечной артерии (ветвь брюшной части аорты), которая в воротах почки делится на переднюю и заднюю ветви. В почечной пазухе передняя и задняя ветви почечной артерии проходят впереди и позади почечной лоханки и делятся на сегментарные артерии. Передняя ветвь от­дает четыре сегментарные артерии: к верхнему, верхнему перед­нему, нижнему переднему и к нижнему сегментам. Задняя ветвь почечной артерии продолжается в задний сегмент органа под названием задней сегментарной артерии. Сегментарные артерии почки ветвятся на междолевые артерии, которые идут между соседними почечными пирамидами в почечных столбах. На гра­нице мозгового и коркового вещества междолевые артерии вет­вятся и образуют дуговые артерии. От дуговых артерий в корковое ве­щество отходят многочисленные междольковые артерии, дающие начало приносящим клубочковым артериолам. Каждая прино­сящая клубочковая артериола (приносящий со­суд), arteriola glomerularis afferens , распадается на капилляры, петли которых образуют клубочек, glomerulus . Из клубочка выходит выносящая клубочковая арте­риола, arteriola glomerularis efferens . Выйдя из клубочка, выносящая клубочковая арте­риола распадается на капилляры, которые оплетают почечные канальцы, образуя капиллярную сеть коркового и мозгового вещества почки. Такое разветвление приносящего артериального сосуда на капилляры клубочка и образование из капилляров выносящего артериального сосуда получило название чудес­ной сети , rete mirabile . В мозговое вещество почки от дуговых и междолевых артерий и от некоторых выносящих клубочковых артериол отходят прямые артериолы, кровоснабжающие почечные пирамиды.

Из капиллярной сети коркового вещества почки формируются венулы, которые, сливаясь, образуют междольковые вены, впадающие в дуговые вены, расположенные на границе коркового, и мозгового вещества. Сюда же впадают и венозные сосуды мозгового вещества почки. В самых поверхностных слоях корко­вого вещества почки и в фиброзной капсуле формируются так называемые звездчатые венулы, которые впадают в дуговые вены. Они в свою очередь переходят в междолевые вены, кото­рые вступают в почечную пазуху, сливаются друг с другом вболее крупные вены, формирующие почечную вену. Почечная вена выходит из ворот почки и впадает в нижнюю полую вену.

Лимфатические сосуды почки сопровождают кровеносные со­суды, вместе с ними выходят из почки через ее ворота и впадают в поясничные лимфатические узлы.

Нервы почки происходят из чревного сплетения, узлов сим­патического ствола (симпатические волокна) и из блуждающих нервов (парасимпатические). Вокруг почечных артерий образу­ется почечное сплетение, отдающее волокна в вещество почки. Афферентная иннервация осуществляется из нижнегрудных и верхнепоясничных спинномозговых узлов.

(pleura; греч. pleura ребро, бок) - это серозная оболочка, покрывающая легкие, внутреннюю поверхность грудной клетки, средостение и диафрагму.

Анатомия плевры:

Различают висцеральную и париетальную плевру. Висцеральная плевра, покрывая со всех сторон легкие и заходя в щели между их долями, плотно срастается с легкими, отделить ее без нарушения целости легких невозможно. Ниже корня легкого от висцеральной плевры к диафрагме в вертикальном направлении отходит легочная связка, располагающаяся во фронтальной плоскости.

В области корней легких висцеральная плевра с медиальной поверхности легких переходит в париетальную плевру, прилегающую к органам средостения (медиастинальная плевра) и внутренней поверхности грудной клетки (реберная плевра). Реберная и медиастинальная плевра внизу переходят в диафрагмальную плевру, покрывающую мышечную и сухожильную части диафрагмы. Верхняя часть париетальной плевры образует купол, в котором располагается верхушка легкого. Места перехода частей париетальной плевры друг в друга называют плевральными синусами (карманами); даже при самом глубоком вдохе они не заполняются легкими.

Реберно-диафрагмальный синус располагается между реберной и диафрагмальной плеврой. В области перехода реберной плевры в медиастинальную находятся вертикально ориентированные реберно-медиастинальные синусы, между медиастинальной и диафрагмальной плевры - сагиттально ориентированный диафрагмомедиастинальный синус. Между висцеральной и париетальной плеврой имеется узкая щель - плевральная полость, в которой содержится 1-2 мл жидкости, обеспечивающей скольжение плевральных листков относительно друг друга во время дыхательных движений и их сцепление. Площадь серозного покрова плевральной полости около 22 000 см2.

Обращенные в плевральную полость поверхности висцеральной и париетальной плевры покрыты мезотелием - однослойным плоским эпителием, имеющим ворсинки. Соединительнотканную основу плевры составляют эластические и коллагеновые волокна. В висцеральной плевре эластических волокон больше, чем в париетальной. И те и другие волокна этой оболочки переходят в интерстициальную ткань легких. В висцеральной плевре содержатся также гладкие мышечные клетки, которые в париетальной плевре встречаются редко.

Границы висцеральной плевры совпадают с границами легких.

Задняя граница париетальной плевры, соответствующая линии перехода реберной плевры в медиастинальную, тянется от шейки I ребра вдоль позвоночника до головки XII ребра, где переходит в нижнюю границу париетальной П.

Передняя граница париетальной плевры начинается на 3-4 см выше переднего конца I ребра, пересекает грудиноключичный сустав и проходит вниз: справа - медиальнее правого края грудины до места прикрепления хряща VI ребра, где начинается нижняя граница париетальной плевры, а слева - по левому краю грудины до хряща IV ребра, затем идет книзу и кнаружи, достигая VI ребра, где переходит в нижнюю границу париетальной плевры. Нижняя граница легких располагается выше нижней границы париетальной плевры, причем при широкой грудной клетке нижняя граница париетальной П. занимает более высокое положение, чем при узкой.

Реберная плевра кровоснабжается задними межреберными артериями (ветвями грудной аорты) и частично передними межреберными ветвями внутренних грудных артерий; диафрагмальная плевры - верхними диафрагмальными артериями (ветвей грудной аорты) и мышечно-диафрагмальными артериями (ветвями внутренних грудных артерий); медиастинальная плевры - перикардодиафрагмальными артериями, медиастинальными и передними межреберными ветвями внутренних грудных артерий, а также межреберными артериями, отходящими от грудной части аорты.

Висцеральную плевру кровоснабжают периферические ветви артерий легких и бронхиальные ветви грудной части аорты; в ней много артериоловенулярных анастомозов. Венозная кровь от плевры оттекает по венам, одноименным артериям в систему верхней полой вены.

В плевре имеются густые сети лимфатических капилляров и сплетения лимфатических сосудов. От висцеральной плевры, как и от легких, лимфа оттекает в сегментарные, долевые, корневые, верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы; от задней части реберной плевры - в межреберные и предпозвоночные лимфатические узлы, от передней части - в окологрудинные лимфатические узлы; от средней части медиастинальной плевры - по ходу перикардодиафрагмальных сосудов вверх в передние средостенные лимфатические узлы; от передней части - в окологрудинные лимфатические узлы от задней части - в предпозвоночные. От диафрагмальной плевры лимфа оттекает в 4 направлениях: от среднемедиальной части - вверх в передние средостенные лимфатические узлы, от среднелатеральной части - в верхние диафрагмальные лимфатические узлы, от задней части - в межреберные и предпозвоночные лимфатические узлы, от передней части - в окологрудинные лимфатические узлы.

Париетальную плевру иннервируют межреберные и диафрагмальные нервы, а также вегетативные нервные сплетения средостения, висцеральную плевру - вегетативное легочное сплетение, являющееся частью грудного аортального сплетения. В плевре много рецепторов. В париетальной плевру содержатся свободные и инкапсулированные нервные окончания, в висцеральной плевры - только свободные.

Физиология плевры:

Плевра выполняет защитную функцию по отношению к легким. Плевральная полость благодаря отрицательному давлению в ней играет важную роль в процессе дыхания и регуляции объема органов грудной полости. Движение жидкости через плевральную оболочку происходит по закону транскапиллярного обмена. Благодаря широким капиллярам давление в сосудах висцеральной плевры равно давлению в легочной системе кровообращения, а не артериальному давлению в большом круге кровообращения, что обеспечивает всасывание плевральной жидкости. Выведение белка, клеток, твердых частиц (угольной пыли, асбеста) из плевральной полости осуществляется по лимфатическим сосудам париетальной плевры; через висцеральную плевру твердые частицы не выводятся.

Методы диагностики и семиотика плевры:

Методы исследования включают опрос больного, осмотр, пальпацию и перкуссию грудной клетки, аускультацию легких, рентгеноскопию и рентгенографию грудной клетки в различных проекциях, компьютерную томографию, ультразвуковое исследование, пробную плевральную пункцию с последующим исследованием аспирированного материала, торакоскопию с биопсией плевры.

Большинство патологических процессов в плевре и плевральной полости проявляются образованием плеврального выпота транссудативного или экссудативного характера; при опросе по возможности следует выяснить причину его накопления. Транссудат в плевральной полости может образовываться при сердечной недостаточности в стадии декомпенсации, циррозе печени, нефротическом синдроме, гломерулонефрите, тромбоэмболии легочной артерии, саркоидозе, гипотиреозе, а также при проведении перитонеального диализа.

При воспалительном процессе в плевре больные жалуются на боль в груди, сухой (непродуктивный) кашель. Поскольку болевые нервные окончания имеются только в париетальной плевр, боль свидетельствует о воспалении ее париетального листка. Для поражения париетальной плевры (опухоль плевры, фиксированный к грудной стенке абсцесс легкого) характерна тупая ноющая боль в груди. Чаще локализация боли, связанной с заболеванием плевры, соответствует зоне поражения, т.к. париетальная плевра иннервируется межреберными нервами. Возможна иррадиация боли в область живота (за счет сегментарной межреберной иннервации) или в шею и плечо на стороне поражения (при вовлечении в процесс центральной части диафрагмальной плевры, иннервируемой диафрагмальными нервами). Симптомом плеврального выпота является одышка, степень которой часто не пропорциональна его количеству.

При осмотре больного особое внимание обращают на относительные размеры обеих половин грудной клетки и межреберных промежутков. Иногда на стороне массивного выпота грудная клетка увеличена в размере, а обычно вогнутая поверхность межреберных промежутков сглажена или даже выпукла. У многих больных с плевральным выпотом размеры грудной клетки и очертания межреберных промежутков не изменяются.

При пальпации грудной стенки в местах, где плевральный выпот отделяет легкое от грудной стенки, определяется ослабленное голосовое дрожание или отсутствие его, поскольку жидкость поглощает вибрацию легкого. Изменение голосового дрожания служит более надежным способом выбора места плевральной пункции, чем перкуссия.

Перкуторный звук над областью плеврального выпота обычно приглушен или тупой. При умеренном количестве жидкости в плевральной полости верхний уровень тупости имеет вид линии, напоминающей параболу, - линия Эллиса - Дамуазо - Соколова. При большом скоплении жидкости между этой линией и позвоночником определяется треугольный участок тимпанического звука - треугольник Гарленда, а на здоровой стороне у позвоночника можно обнаружить треугольный участок притупленного звука - треугольник Грокко-Раухфуса.

При аускультации отмечается снижение либо полное отсутствие дыхательных шумов над областью плеврального выпота, у верхней границы которой дыхательные шумы могут быть усилены за счет увеличения проводимости частично сдавленным плевральной жидкостью легким. При уменьшении объема плеврального выпота (под влиянием лечения или самопроизвольном), а также при сухом плеврите аускультативно может быть выявлен шум трения плевры - грубый скрежещущий звук в конце вдоха и в самом начале выдоха, обусловленный соприкосновением шероховатой поверхности листков плевры во время дыхания. Одновременно с шумом трения плевры возникает локализованная боль в грудной клетке, при задержке дыхания шум трения плевры и боль исчезают.

Для диагностики плеврального выпота, помимо физикальных методов исследования, необходима рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях с предварительной многоосевой рентгеноскопией. Типичная рентгенологическая картина умеренного плеврального выпота обусловлена распределением жидкости в плевральной полости в соответствии с законом силы тяжести: вначале жидкость опускается к основанию плевральной полости и скапливается между нижней поверхностью легкого и диафрагмой, особенно сзади, где реберно-диафрагмальный синус более глубок.

По мере накопления жидкость поднимается вверх, как бы покрывая легкое. Рентгенологическое исследование в вертикальном положении больного при небольшом количестве жидкости в плевральной полости позволяет выявить ее между диафрагмой и базальной поверхностью нижней доли легкого, что часто ошибочно расценивают как высокое стояние купола диафрагмы. По мере увеличения объема жидкости (более 500 мл) контур диафрагмы на пораженной стороне полностью исчезает, а жидкость распространяется вверх вдоль передней, боковой и задней стенок грудной полости. В положении больного лежа на спине жидкость определяется вдоль задней стенки грудной полости. Осумкованный плевральный выпот в междолевых щелях наиболее отчетливо виден в боковой проекции.

Горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости на рентгенограмме, выполненной в вертикальном положении больного, свидетельствует о попадании воздуха в плевральную полость; это наблюдается при бронхоплевральном свище, спонтанном пневмотораксе, сопровождающемся плевральным выпотом, наличии газообразующих микробов в плевральной полости, перфорации, пищевода. Воздух в плевральной полости, не содержащей жидкости, скапливается в ее верхнем отделе, что выявляется при рентгенологическом исследовании. При этом сохраняется обычная форма долей легкого (независимо от степени его коллапса) и просматривается линия висцеральной плевры.

При обычном рентгенологическом исследовании может быть выявлено утолщение плевры, чаще вдоль линии выпуклости грудной стенки и реже в зоне междолевых щелей; оно является следствием интенсивного воспалительного процесса в плевре или многолетнего контакта больного с асбестом (однако при асбестозе утолщена только париетальная плевре). Наибольшими разрешающими диагностическими возможностями в этих случаях обладает компьютерная томография. Она может быть использована также для дифференциации локального утолщения плевры и периферической опухоли легкого.

Ультразвуковое исследование производят для диагностики осумкованного плеврального выпота (оно позволяет обнаружить даже минимальное его количество - 10-20 мл), а также с целью выбора места прокола грудной стенки и определения его глубины, необходимой для аспирации выпота, что повышает безопасность вмешательства.

При выявлении с помощью физикальных и рентгенологических методов плеврального выпота (клинически он проявляется при наличии 300-500 мл) плевральную полость пунктируют, а полученную при аспирации жидкость исследуют. Для дифференциации транссудата и экссудата применяют пробу Ривальты: в стеклянный цилиндр емкостью 100 мл наливают раствор уксусной кислоты (2-3 мл ледяной уксусной кислоты на 100 мл воды) и добавляют в него 1-2 капли исследуемой жидкости.

Падающая вниз капля экссудата оставляет полоску помутнения, транссудат не дает помутнения или оно бывает очень слабым. Более достоверные результаты получают при исследовании уровня белка и лактатдегидрогеназы в плевральной жидкости и сыворотке крови. О том, что жидкость является экссудатом, свидетельствует хотя бы один из следующих критериев: отношение содержания белка в плевральной жидкости к содержанию его в сыворотке крови более 0,5; отношение уровня лактатдегидрогеназы в плевральной жидкости к ее уровню в сыворотке крови более 0,6; содержание лактатдегидрогеназы в плевральной жидкости превышает 2/3 величины верхней границы нормального уровня этого фермента в сыворотке крови. Развернутое исследование плевральной жидкости включает также определение содержания глюкозы, активности амилазы, уровня рН, гематокрита (при геморрагической плевральной жидкости), изучение клеточного состава, подсчет числа лейкоцитов, бактериоскопию, выделение чистых культур аэробных и анаэробных микроорганизмов.

Пункционная биопсия париетальной плевры проводится с целью микроскопического или микробиологического исследования при экссудативном плевральном выпоте неясного происхождения. Противопоказаниями являются геморрагический диатез, эмпиема плевры, местные поражения кожи. Плевральную пункцию проводят под местной анестезией. После получения содержимого плевральной полости в нее вводят биопсийную иглу с режущим гарпунообразным крючком в дистальной части. По мере извлечения иглы захватывают участок париетальной плевры, который необходимо исследовать. В связи с опасностью пневмоторакса пункционную биопсию плевры выполняют в условиях стационара или в диагностическом центре, после манипуляции необходимы рентгенологический контроль и наблюдение за больным в течение 2 ч.

Торакоскопия (плевроскопия) - метод исследования плевральной полости с помощью эндоскопического прибора - торакоскопа, который вводят через прокол грудной стенки. Проводится в условиях стационара в тех случаях, когда после анализа плевральной жидкости и биопсии плевры причина появления плеврального выпота остается неясной, а также при опухолях плевры, инородных телах плевральной полости, спонтанном пневмотораксе.

Противопоказаниями служат облитерация плевральной полости, нарушение свертываемости крови, коронарная недостаточность, кахексия. Перед торакоскопией обязательна рентгенография грудной клетки, при необходимости в латеропозиции. Больным с выраженными сердечно-легочными нарушениями в течение 5-7 дней до исследования проводят терапию, направленную на улучшение функции сердца, при тотальных или субтотальных плевритах показаны этапные плевральные пункции, периодичность которых зависит от скорости накопления жидкости; последнюю пункцию выполняют в случае необходимости накануне торакоскопии.

Исследование осуществляют в операционной. Положение больного на операционном столе определяется местом прокола грудной стенки. Для тотального осмотра плевральной полости, лишенной грубых шварт и сращений, наиболее удобно и безопасно производить прокол в области четвертого межреберья, немного отступив кпереди от средней подмышечной линии.

При хронических процессах в плевральной полости с осумкованным выпотом место прокола грудной стенки определяют с помощью многоосевой рентгеноскопии или ультразвуковой эхолокации. После местной (инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой для блокады межреберных нервов) или общей (эндотрахеальный наркоз) анестезии осуществляют плевральную пункцию. Затем при необходимости коллабирования легкого в плевральную полость вводят газ (искусственный пневмоторакс). При экссудативных плевритах искусственный пневмоторакс не накладывают. Оптическую систему торакоскопа вводят через троакар и приступают к осмотру плевральной полости.

Торакоскопические картины при некоторых видах патологии представлены на рис. 3-7. Осмотр завершают биопсией, используя сблокированные с оптической системой щипцы-кусачки или иглу для биопсии. Заканчивают торакоскопию наложением глубокого П-образного кожно-мышечного шва. В ряде случаев в плевральной полости оставляют тонкий дренаж для контроля ее содержимого и профилактики пневмоторакса и подкожной эмфиземы, особенно вероятных при биопсии висцеральной плевры Дренаж соединяют с аспирационной системой, в которой создается разрежение; через 1-2 дня его удаляют и затягивают П-образный шов. Во время торакоскопии могут быть выполнены различные лечебные мероприятия: прижигание воздушных полостей (булл), вызвавших спонтанный пневмоторакс, пережигание плевральных сращений (торакокаустика), препятствующих спадению булл или расправлению легкого, коагуляция бронхоплевральных свищей малого диаметра.

Патология плевры:

Наиболее распространены воспалительные процессы в плевре инфекционного и неинфекционного генеза, сопровождающиеся накоплением в ее полости воспалительного выпота - экссудата, в т.ч. гнойного (эмпиема плевры). В плевральной полости может накапливаться выпот невоспалительного характера - транссудат. При нарушении целости плевры в плевральной полости может обнаруживаться газ, кровь. Иногда (главным образом при повреждении грудного протока) в плевральной полости скапливается лимфа - хилоторакс.

Изменение границ плевры с образованием дополнительных складок обычно соответствует аномалиям долевого и сегментарного деления легких и самостоятельного клинического значения не имеет.

Повреждения плевры:

Закрытые повреждения плевры возникают чаще при сдавлении и контузии грудной клетки. Разрывы париетальной плеврs, иногда и висцеральной, являются следствием закрытых переломов ребер и проявляются гемотораксом разной степени, который чаще рассасывается, но возможно его нагноение. Аускультативно в зоне скопления крови обнаруживаются ослабленное дыхание, позже появляется шум трения плевры. Лечение консервативное, за исключением случаев массивного и (или) нагноившегося гемоторакса. Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Разрыв висцеральной плевры, сопровождающийся поступлением воздуха в плевральную полость, может происходить при ряде патологических процессов в легких, например при буллезной эмфиземе (спонтанный пневмоторакс).

Открытые повреждения плевры проявляются пневмотораксом, при касательных и слепых повреждениях грудной стенки с вовлечением париетальной плевру развивается плеврит, сопровождающийся накоплением выпота в плевральной полости. При повреждении париетальной плевры ранением ребер и межреберных сосудов могут возникать гемоторакс, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, болевой шок.

Возможно образование экстраплевральной гематомы, которую следует дифференцировать с гемотораксом. Диагноз уточняют при многоосевом рентгенологическом исследовании и пробной плевральной пункции. Лечение проводят в хирургическом стационаре. Для эвакуации воздуха и крови из плевральной полости применяют плевральные пункции, дренирование. В случае продолжающегося кровотечения в плевральную полость и (или) невозможности самостоятельного закрытия дефекта плеврыпроизводят оперативное вмешательство (вскрытие плевральной полости, наложение лигатур и швов) с последующим дренированием плевральной полости. Прогноз зависит от характера травмы, своевременности и эффективности лечебных мероприятий.

При образовании плеврального выпота возникают боль в грудной клетке с иррадиацией в плечо или верхнюю часть лопатки на стороне поражения, одышка. На рентгенограмме выявляют умеренное количество плеврального выпота, высокое стояние купола диафрагмы, нередко дисковидный ателектаз в базальных отделах нижней доли легкого. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография позволяют обнаружить абсцесс печени. Для подтверждения амебиаза проводят реакции иммунофлюоресценции и гемагглютинации. С лечебной целью парентерально вводят метронидазол или гидрохлорид эметана. Прогноз благоприятный.

Рубцово-склеротические, дистрофические и фиброзные изменения. Воспаление, травмы плевры (в т.ч. операционные) могут приводить к развитию рубцово-склеротических изменений - плевральных сращений. Распространенные рубцово-склеротические изменения плевры (фиброторакс) приводят к ограничению дыхательных экскурсий легкого, снижению легочной вентиляции и кровотока. Массивное разрастание соединительнотканных рубцовых наслоений (шварт), образующихся за счет организации фиброзных наложений, может сопровождаться сморщиванием легкого (плевропневмоцирроз); при этом отмечаются деформация грудной клетки, неподвижность или западение при вдохе одной ее половины, выраженная дыхательная недостаточность, формируется легочное сердце. Единственный способ лечения - декортикация легкого (см. ниже раздел «Операции»).

К дистрофическим изменениям плевры относят плевральные бляшки (наслоения гиалинизированной фиброзной ткани) и обызвествление плевры. Плевральные бляшки могут наблюдаться при асбестозе (см. Пневмокониозы), возможно их обызвествление (через 40 лет после начала работы с асбестом обызвествленные плевральные бляшки обнаруживают примерно у 1/3 больных). Ограниченное обызвествление плевры может возникать также и при пневмокониозах, вызванных тальком, слюдой, бакелитом, известью, оловом и кварцем. Причиной диффузного обызвествления плевры (так называемое панцирное легкое) может быть длительный воспалительный процесс при гемотораксе, эмпиеме плевры или повторном пневмотораксе туберкулезной этиологии. Обычно отложение извести возникает на внутренней поверхности утолщенной висцеральной плевры. При выраженных рубцово-склеротических и дистрофических изменениях плевры в случае отсутствия распространенных изменений легочной ткани измененные участки плевры могут быть удалены оперативным путем. Прогноз при своевременном лечении благоприятный.

Опухоли плевры:

Опухоли плевры встречаются редко, бывают доброкачественными и злокачественными. Опухолевым процессом могут поражаться все отделы париетальной и висцеральной плевры, но чаще заднелатеральные отделы. Исходной тканью опухоли обычно является мезотелий, но ею может быть и соединительная ткань, эндотелий кровеносных и лимфатических сосудов. Иногда опухоли могут развиваться из субплевральной соединительной ткани; такие опухоли уже на ранних стадиях поражают плевру и практически неотличимы от первичной опухоли плевры.

Доброкачественные опухоли плевры представлены мезотелиомой фиброзного типа, фибромой, ангиомой, липомой, лейомиомой, лимфангиоэндотелиомой и др. Они растут в виде четко отграниченного узла, иногда располагаются на ножке и в таких случаях довольно подвижны. Клинические проявления доброкачественных опухолей плевры скудны; они возникают лишь тогда, когда опухоль достигает больших размеров, смещает органы грудной полости и средостения, вызывая боль, одышку, чувство стеснения в груди. Как правило, доброкачественные опухоли плевры диагностируются при рентгенологическом исследовании.

Рентгенологическим признаком их является однородная интенсивная тень полукруглой или полуовальной формы, широким основанием прилежащая к реберному краю или, реже, к тени средостения либо диафрагмы; очертания тени обычно четкие; углы, образованные с реберным краем, - тупые. Если опухоль исходит из париетальной плевры, она смещается при дыхании вместе с ребрами. Опухоль, растущая из висцеральной плевры, при дыхании перемещается вместе с легочной тканью. Если в области опухоли листки плевры спаяны, она при дыхании смещается вместе с ребрами.

В связи с медленным ростом доброкачественных опухолей плевры их размеры при рентгенологическом исследовании в динамике изменяются незначительно. Экссудат в плевральной полости появляется редко, однако его наличие не исключает доброкачественный характер новообразования. Структура ребер, к которым прилежит доброкачественная опухоль, обычно не изменена. Эти опухоли могут обнаруживаться в любом отделе плевры, но несколько чаще - в латеральных отделах. Наиболее трудно диагностировать опухоли, расположенные за тенью сердца.

Уточнить диагноз доброкачественной опухоли плевры можно во время торакоскопии, сопровождающейся биопсией, а также путем пункции новообразования и цитологические исследования полученного материала. Следует иметь в виду, что при пункционной биопсии доброкачественных опухолей плевры не всегда легко получить клеточный субстрат из-за большой плотности таких опухолей. Доброкачественные опухоли плевры следует дифференцировать прежде всего со злокачественными опухолями плевры и легких, главным образом с периферическим раком легкого, а также с осумкованными плевритами.

Доброкачественные опухоли плевры подлежат оперативному лечению во избежание их малигнизации, а также в связи с возможностью сдавления органов грудной полости и нарушения их функции.

Злокачественные опухоли плевры бывают первичными и вторичными (метастатическими). Метастазируют в плевры чаще всего железистый и недифференцированный рак легкого, рак яичников, щитовидной и молочной желез. В этих случаях, как правило, отмечается множественность поражения. Цитологическое и гистологическое исследования помогают уточнить диагноз и облегчить поиски первичного очага.

Первичные злокачественные опухоли плевры по типу роста делят на диффузные и локализованные (чаще встречаются диффузные). Гистологически эти опухоли являются вариантами мезотелиомы. Злокачественные опухоли плевры одинаково часто встречаются у мужчин и женщин разных возрастов и отличаются быстрым развитием.

Клиническая картина на начальных стадиях, когда возможно радикальное оперативное лечение, очень скудна, поэтому обнаруживаются опухоли плевры на таких стадиях чаще случайно. Первыми клиническими проявлениями обычно бывают боль в грудной клетке при дыхании и повышение температуры тела. На поздних стадиях заболевания клиника зависит от локализации первичного очага, который может располагаться в медиастинальной, диафрагмальной, реберной плевре, в т.ч. в области верхушки легкого.

Как правило, отмечается быстрое накопление в плевральной полости серозно-геморрагического или геморрагического экссудата, содержащего атипические клетки. После эвакуации плеврального экссудата он снова накапливается. В связи с переполнением плевральной полости экссудатом грудная клетка на стороне поражения становится выпуклой. При диффузном распространении опухоли по межреберным промежуткам в глубь тканей грудной стенки отмечаются ее ригидность, втяжение межреберных промежутков при дыхании. Опухоль может прорастать также в легочную ткань, средостение, диафрагму.

Наиболее часто и рано возникают метастазы в лимфатические узлы корня легкого и средостения. При метастазировании в лимфатические узлы средостения развивается так называемый медиастинальный синдром: ощущение полноты и давления за грудиной, распирающие боли, признаки нарушения функций органов средостения в результате их компрессии. Отдаленные метастазы встречаются редко. Злокачественная опухоль плевры может сопровождаться гиперостозом длинных трубчатых костей.

Рентгенологически отмечают массивное пластинчатое или неравномерное бугристое утолщение плевры., в последующем по периферии легочного поля часто обнаруживают множественные узлы. Поскольку в большинстве случаев злокачественная опухоль плевры не выявляется из-за большого количества экссудата, рентгенологическое исследование проводят после предварительной плевральной пункции. Характерным рентгенологическим признаком плеврального экссудата при злокачественной опухоли плевры является отсутствие смещения тени средостения или очень незначительное ее смещение в здоровую сторону. Это объясняется развитием плевральных и перикардиальных шварт, а также прорастанием опухоли в легочную ткань, что приводит к ее сморщиванию. Обнаружение деструкции ребер на рентгенограммах облегчает диагностику.

В связи с тем, что по клинико-рентгенологическим признакам злокачественная опухольплевры может иметь сходство с опухолями средостения и диафрагмы, периферическим раком легкого (опухолью Панкоста), затянувшимся экссудативным плевритом, в т.ч. с туберкулезным осумкованным плевритом, для уточнения диагноза применяют компьютерную томографию, рентгенологическое исследование в условиях искусственного пневмоторакса, трансторакальную пункцию опухоли с последующим цитологическим исследованием полученного материала, цитологическое исследование плеврального экссудата. Установлению правильного диагноза может способствовать торакоскопия. В особо сложных для диагностики случаях прибегают к торакотомии.

Лечение злокачественных опухолей плевры оперативное; оно эффективно главным образом при локализованной опухоли. При диффузной опухоли и при значительном распространении ее на грудную стенку и диафрагму проводят плевропневмонэктомию с резекцией грудной стенки. У большинства больных радикальное оперативное лечение невыполнимо из-за обширности поражения, в этих случаях назначают только химиотерапию и лучевую терапию. Если удается провести радикальную операцию, успех лечения, как правило, непродолжителен, отдаленные результаты неудовлетворительные. При противопоказаниях к оперативному лечению (тяжелое общее состояние больного, обширное метастазирование опухоли и т.д.) в плевральную полость после удаления из нее экссудата вводят тиофосфамид. Иногда это позволяет предотвратить накопление экссудата. В остальных случаях проводится симптоматическое лечение.

Прогноз при злокачественных опухолях плевры неблагоприятен из-за поздней обращаемости больных к врачу и неблагоприятных для исхода заболевания анатомических взаимоотношений в зоне патологических очагов.

Операции на плевре:

Декортикация легкого - удаление с его поверхности рубцовых напластований, мешающих расправлению в полном объеме - проводится при хронической, реже подострой, эмпиеме плевры, длительно существующем пневмотораксе с развитием ригидности коллабированиого легкого. В зоне операции одновременно с рубцовыми напластованиями удаляют висцеральную плевры, в связи с чем чрезвычайно важно обеспечить тщательный аэростаз и адекватное дренирование плевральной полости.

Пневмолиз - оперативное освобождение легкого от сращений - является, как правило, этапом оперативных вмешательств на легких и других внутригрудных органах.

Плеврэктомия - удаление висцеральной и париетальной плевры, образующей стенки гнойной полости - проводится при хронической эмпиеме плевры различной этиологии, в т.ч. туберкулезной.