3.Пункционная биопсия новообразований;

4.Тораковидеоскопия с пункционной биопсией;

5. Ассистирование на операциях:

IV. Артериальная патология нижних конечностей

1.Выявление синдрома перемежающейся хромоты.

2.Пальпаторное определение пульсации на магистральных сосудах (бедренной, подколенной и др.)

3. Дополнительные методы диагностики артериальной патологии (допплерография, ангиография и т.Д.)

VII. Схема обследования больного.

4. Аускультация магистральных сосудов

5. Виды ангиографии

6. А) аорто-бедренное протезирование

V. Венозная патология нижних конечностей

1. Функциональные пробы на проходимость глубоких вен, маршевая проба Дельбе-Пертеса и проба Пратта-1

2.Проба на несостоятельность клапанов: (Троянова-Тределенбурга, Гаккенбруха).

3.Проба на выявление коммуникантных вен: Пратта, трехжгутовая проба Шейниса.

4. Чтение флеброграмм.

5. Показатели свертывающей системы крови, чтение коагулограмм.

6. А) венэктомия

VI. Ишемическая болезнь сердца

1.Чтение экг,

2.Проведение велометрии – участие

3. Знакомство с рентген-операционной и методом коронарографии

VII. Полная аv блокада

VIII. Врожденные и приобретенные пороки сердца

1.Чтение экг

2.Чтение рентгенограмм

3.Чтение фонокардиограмм

5.Знакомство с рентген-операционной и методами исследования полостей сердца (зондированием, измерением давления и т.Д.)

6. Пункции перикарда (асс.)

7.Знакомство с методами гипотермии, искусственного кровообращения.

IX. Заболевания желудка

1. Чтение ретгенограмм: язвенная ниша, газ в брюшной полости

2. Определение печеночной тупости

3. Синдром «шум плеска»

4. Определение жидкости в брюшной полости

5. Пальпация опухоли (размеры, подвижность)

6. Наличие отдельных метастаз: Вирхова, Крукенберга

7. Фгс, лапароскопия, лапароцентез

Глава 10. РН-метрия в хирургической практике

10. 1. Обоснование методов лечения

10.2. Интраоперационная внутрижелудочная рН-метрия

10.3. Оценка результатов оперативного вмешательства

9. Зондирование и промывание желудка

10. Паранефральная блокада

X. Перитонит

1. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя

2. Аускультация брюшной полости (отсутствие перистальтики)

3. Перкуссия живота (наличие выпота, отсутствие печеночной тупости)

4. Ректальное и вагинальное исследование для определения Дуглас-абсцесса

5. Чтение рентгенограмм при поддиафрагмальном абсцессе и газе над куполом диафрагмы

6. Фистулография (асс.)

7. Участие в операциях:

XI. Заболевания щитовидной железы

1. Пальпация щитовидной железы

2. Симптомы тиреотоксического зоба

3. Чтение и трактовка узи щитовидной железы

4.Трактовка результатов исследования гормонов (т3, т4, ттг), иммунной системы (иммунограммы)

5.Ассистирование на операциях

XII. Заболевание печени и желчных путей

2. Чтение, трактовка клинических и биохимических показателей крови

3. Знакомство с рентгенконтрастными методами исследованиями:

4. Узи печени

5. Ктг органов брюшной полости с контрастированием

6. Участие в операциях:

7. Ведение послеоперационного периода:

XIII. Заболевание поджелудочной железы

1. Симптомы: Курвуазье, Керте, Бонде, Воскресенского, Мейо-Робсона

3. Рхпг при механической желтухи

4. Участие в операциях:

XIV. Грыжи передней и брюшной стенки

1.Определение размеров грыжевых ворот

2.Симптом «кашлевого толчка»

3. Участие в операциях: (асс.)

4. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота скальпелем и ножницами.

XV. Заболевания кишечника

1.Симптомы непроходимости кишечника (Валя, Склярова, Кивуля, Дансе, «падающей капли»,Обуховской больницы)

2.Чтение рентгенограмм (чаша Клойбера), контрастное исследование тонкого кишечника

3.Ирригоскопия.

10. Перевязка и снятие швов (асс.)

Перевязки

Перевязки

Комплекс лечебных мероприятий, включающий осмотр и туалет раны, воздействие на нее лечебными средствами, зондирование свищевых ходов, фистулографию, фистулоскопию и другие бескровные манипуляции, наложение на рану повязки

Перевязки применяют при патологических процессах, связанных с повреждением кожи (при ранах, язвах, ожогах, отморожениях, некрозах, наружных свищах и др.). Первую перевязку свежей раны проводят обычно на месте получения травмы, и практически она является первой помощью пострадавшему, цель которой - остановка кровотечения и защита раны от вторичного инфицирования. Первая перевязка часто заключается лишь в наложении на рану сухой асептической повязки (после обработки окружающей кожи спиртовым раствором йода, раствором йодоната или бриллиантового зеленого).

Повторные перевязки выполняют в перевязочных с использованием хирургических инструментов (рис . 1 , 2 ) - пинцетов, зажимов, корнцангов, ножниц, скальпелей (см.Хирургический инструментарий ), а такжеперевязочного материала (рис . 3 ), дренажных трубок и т.д. В качестве перевязочного материала применяют марлевые шарики, тампоны, салфетки, вату, для фиксации повязок - марлевые или эластичные трубчатые бинты, косынки, клеол.

С целью профилактики внутрибольничного инфицирования раны (см. Внутрибольничные инфекции ) при перевязках должны строго соблюдаться правила асептики и антисептики. Простые перевязки может самостоятельно выполнять под контролем врача перевязочная медсестра.

Если П. неизбежно связана со значительными болевыми ощущениями, то применяют обезболивание. Метод обезболивания выбирают в зависимости от характера П. и состояния больного; при этом используют инъекции растворов анальгина, промедола, морфина, фентанила, кратковременный ингаляционный или неингаляционный наркоз (см. Наркоз ингаляционный , Наркоз неингаляционный ).

Частота перевязок зависит от фазы и характера раневого процесса, количества раневого отделяемого (см. Раны ). После чистых операций с наложением швов первую перевязку проводят на 2-й день для ревизии раны, выявления гематомы, серомы, а вторую - на 7-9-й день, когда нужно снимать швы, или раньше, в случае промокания повязки и нагноения раны. При лечении гнойных ран в стадии гидратации, когда выделяется большое количество гноя, перевязки проводят ежедневно; при очищении раны, появлении грануляций - через 3-4 дня; при ранах и свищах с обильным выделением кала, мочи и т.д. - несколько раз в сутки. Влажно-высыхающие повязки меняют ежедневно, мазевые - через несколько дней. Показанием к срочной П. служат внезапное обильное промокание повязки кровью, гноем; появление или усиление болей в области раны, нарушение местного кровообращения; ухудшение общего состояния больного, подозрение на развитие анаэробной инфекции.

Манипуляции при перевязках выполняют в определенной последовательности: снятие предыдущей повязки; первичный туалет кожи вокруг раны; первичный осмотр раны; туалет раны; повторный осмотр раны; выполнение диагностических или лечебных процедур; повторный туалет кожи; наложение повязки.

При снятии повязки следует стремиться к минимальному травмированию тканей. Присохшие повязки перед снятием смачивают раствором перекиси водорода или изотоническим раствором хлорида натрия, раствором новокаина; иногда конечность помещают в ванну или таз с раствором антисептика. Отмокшую повязку осторожно снимают пинцетом.

Первичный туалет кожи (рис . 4 ) проводят с целью удаления с окружающих рану участков крови, гноя, клеола (при ранах волосистых участков сбривают волосы). Туалет выполняют марлевыми шариками, смоченными эфиром, этиловым спиртом, хлоргексидином, йодопироном и др.; кожу обрабатывают от краев раны к периферии, следя за тем, чтобы жидкость с кожи не попадала в рану.

При осмотре асептических ран с наложенными швами обращают внимание на появление местных признаков воспаления (гиперемии, отека, врезывания или прорезывания швов). При отсутствии воспалительных явлений и хорошо лежащих швах рану по линии швов смазывают 5% спиртовым раствором йода или 1% раствором бриллиантового зеленого и накладывают асептическую повязку из марлевой салфетки, которую фиксируют клеоловой наклейкой, трубчатым или обычным бинтом. При признаках нагноения полностью или частично снимают швы. При осмотре гнойной раны обращают внимание на характер раневого отделяемого. Цвет, запах, консистенция экссудата определяются видом возбудителя инфекции, например ихорозный, зловонный запах, грязно-серый цвет гноя характерны для гнилостной микрофлоры; сине-зеленый - для синегнойной палочки; запах гниющего мяса отмечается при развитии в ране Cl. sporogenes; аммиака, разлагающейся мочи - при развитии в ране аэробной гнилостной флоры.

Существенное значение для оценки раневого процесса имеет вид самой раны. При развитии анаэробной неклостридиальной инфекции поверхность раны отличается сухостью, отсутствием грануляций, наличием некротизированных тканей, серым, тусклым видом мышц. На коже вокруг раны могут быть грязно-зеленые пятна вследствие пропитывания тканей продуктами гемолиза. Крепитация встречается редко. Отмечается регионарный лимфаденит. При развитии клостридиальной инфекции края раны отечны, причем надавливание пальцем не оставляет следа в отечных тканях; наблюдаются следы вдавления повязки, врезывание наложенных швов, крепитация, свидетельствующая о присутствии в тканях газа. Малейшее подозрение на наличие анаэробной инфекции требует проведения неотложных мероприятий.

Если во время перевязки при дотрагивании до раны пинцетом или марлевым шариком в ней появляются судорожные подергивания мышц, следует исключить возможность столбняка; подозрение на столбняк должно усилиться, если пострадавший жалуется на стреляющие, дергающие боли, жжение и покалывание в ране, появление парестезий, а при осмотре определяются повышение мышечного тонуса, необычное положение конечности, повышенная местная потливость (см. Столбняк ).

В процессе осмотра раны с ее поверхности берут отпечатки для цитологического и материал для бактериологического исследований.

Туалет раны заключается в удалении из нее раневого отделяемого (крови, гноя, серозной жидкости) или кишечного содержимого, желчи, мочи и др. путем просушивания марлевыми шариками, тампонами, салфетками. Рану промывают раствором антисептика струей из шприца, груши или просто наливают раствор в рану и затем высушивают, промокая ее марлевыми тампонами. Из антисептиков, используемых для этих целей, предпочтителен 3% раствор перекиси водорода, при соединении которой с раневым отделяемым образуется пена, способствующая удалению его из раны. При туалете раны извлекают возможные инородные тела, самостоятельно отделившиеся костные секвестры (при остеомиелите). Отторгшиеся некротизированные ткани, свободно лежащие в ране, удаляют пинцетом или вымывают.

После туалета раны по показаниям снимают или накладывают швы (см. Хирургическая обработка ран ), проводят бескровнуюнекрэктомию . Зондирование раны допустимо лишь при задержке гноя, сформировавшемся свище; более информативны, чем зондирование, фистулоскопия ифистулография .

Из лечебных методов используют физиотерапию, облучение раны расфокусированным лучом лазера малой мощности (см. Лазер ); ирригацию или инсуффляцию антибактериальных и других лекарственных средств; введение антибактериальной и гемостатической губки. Проверяют правильность положения и эффективность функционирования дренажей и тампонов, а при необходимости поправляют, удаляют или заменяют их. Поскольку марлевый тампон обеспечивает дренажную функцию всего несколько часов, при большом количестве отделяемого вместе с ним или отдельно вводят резиновые, хлорвиниловые и другие трубки. Дренажную трубку можно соединить с постоянно действующей вакуум-системой - аспирационное дренирование (см.Дренирование ).

Срок пребывания тампонов в ране может быть различным. Тампон, введенный с целью гемостаза, извлекают через 2-4 дня после тампонады. Отграничивающие тампоны, введенные в брюшную полость во время операции, удаляют последовательно на 5-8-й день после операции. Показанием к немедленному удалению тампона является кровотечение из-под него или скопление гноя под ним. Тампоны, смоченные антисептиками, антибиотиками, удаляют (или меняют), как правило, через 1-2 дня.

Особое значение имеют лечебные мероприятия при П. ран со свищами. Постоянное загрязнение кожи кишечным содержимым, панкреатическим соком, желчью, мочой, гноем приводит к ее мацерации, воспалению (пиодермия, фурункулы, рожа и др.) и изъязвлению. Для уменьшения попадания на кожу отделяемого из свищей используют обтураторы, пелоты, обтурирующие мазевые повязки и др.

По окончании лечебно-диагностических процедур производят повторный туалет кожи вокруг раны. При перевязках ран, осложненных свищами, мацерированную кожу смазывают 5-10% растворами танина или 3-5% растворами перманганата калия, 1% спиртовым раствором метиленового синего и наносят на нее пасту Лассара, цинковую мазь или присыпают ее порошком прокаленного гипса или мела, тальком; обработать кожу можно также церигелем, клеем БФ-6, создающими защитную пленку. В тяжелых случаях из-за выраженных изменений кожи и невозможности обеспечить ее защиту прибегают к открытому, бесповязочному методу лечения свищей.

Заключительной манипуляцией при П. является наложение повязки (см. Десмургия ). Сухую асептическую марлевую повязку (рис . 5 ) накладывают на свежую рану при оказании первой медицинской помощи, после хирургической обработки ран с введенными сухими тампонами или дренажами, при свищах. На гнойные раны в фазе гидратации накладывают, как правило, влажно-высыхающие, в фазе дегидратации - мазевые повязки. При долгосрочных повязках часто поверх слоя гигроскопической ваты накладывают второй слой, чтобы предупредить промокание повязки.

В соответствии с правилами асептики в первую очередь перевязывают послеоперационных больных с гладким течением раневого процесса, затем - больных с подозрением на воспаление в ране: больных с гнойными ранами перевязывают в специальных перевязочных.

Показания : лечение ран.

Противопоказания : гнойные процессы в ране, не проведена ПХО.

Действительные проблемы пациента: психоэмоциональный дискомфорт (боль, страх), физиоятрогения, другие проблемы, выявленные в ходе манипуляции.

Потенциальные проблемы пациента: инфицирование раны, дополнительная травматизация раны, повреждение сосудисто-нервного пучка, заворот края раны внутрь.

Оснащение:

Стерильные:

пинцеты анатомические -1, хирургические – 2, цапки – 4,

иглодержатель Гегара – 1,

ножницы Купера – 1,

трехгранные иглы - 2,

стерильные салфетки, марлевые шарики, 4 полотенца,

стерильные деревянные палочки с намотанной на конце ватой,

1% раствор иодоната,

2. маска, клеенчатый передник, резиновые перчатки,

   ёмкости с растворами для дезинфекции,

   лейкопластырь,

   бинты различной ширины,

   шприц с иглой,

   0,5% р-р новокаина в ампулах или стерильной емкости.

Изучить врачебное назначение (для фельдшеров самостоятельная запись назначения).

Пациента пригласить в перевязочную. Провести с ним беседу, ответить на вопросы, успокоить. Уложить больного на операционный стол или усадить его рядом со столом на стул.

Одеть маску, клеенчатый передник.

Обработать руки, надеть стерильные перчатки.

Накрыть микростолик.

Закрепить иглу в иглодержателе и зарядить иглу шелковой нитью длинной 10-12 см.

Обработать края раны йодонатом (от центра к периферии). Отграничить операционное поле полотенцами и салфетками, закрепив их цапками. Провести инфильтрационную анестезию или проводниковую анестезию раны.

Край раны захватить пинцетом, проколоть иглой кожу и подкожную клетчатку, отступив от края раны 5 мм. Прошить дно раны. Второй край прошить изнутри к наружи, выкалывая иглу на таком же расстоянии.

Края раны сблизить (двумя пинцетами, если работают вдвоём).

Завязать концы нити сбоку от края раны и обрезать на расстоянии 0,5 см от узла.

Следующий шов наложить с интервалом 1-2 см.

Шов обработать йодонатом промакивающими движениями.

Наложить стерильную повязку. Снять цапки, полотенца и салфетки.

Провести дезинфекцию, использовавшегося оснащения.

Показания : сформировавшийся раневой рубец (6-16 сутки).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ : несформировавшийся рубец.

Действительные проблемы пациента : психоэмоциональный дискомфорт (страх, боль), физиятрогения, другие проблемы, выявленные в ходе манипуляции.

Потенциальные проблемы пациента : инфицирование, дополнительная травматизация рубца, расхождение краев раны.

Оснащение :

стандартное оборудование перевязочной,

набор для снятия швов: ножницы Купера – 1, пинцет анатомический – 1, пинцет хирургический -1 (стерильные в крафт-упаковке),

стерильные салфетки, шарики в биксе в крафт-упаковках,

растворы: 1% йодоната, клеол,

скальпель,

• средства защиты медработнику: передник, маска, перчатки,

  емкости для проведения дезинфекции.

Последовательность выполнения :

Действия медработника

Обоснование

1. Изучить врачебное назначение. 2. Пригласить пациента в перевязочную. 3. Усадить или уложить пациента в удобное положение. 4. Провести гигиеническую обработку рук, одеть средства защиты. 5. Выставить необходимое оборудование и мягкий материал. 6. Снять повязку хирургическим пинцетом (пинцет держать как писчее перо, лезвия ножниц кривизной вверх). 7. Обработать рубец и швы 1% йодонатом анатомическим пинцетом марлевым шариком. 8. Снять швы: держим анатомический пинцет в левой руке, ножницы или скальпель – в правой, подтягиваем шовную нить за узел, смещая к рубцу, после появления неокрашенной белой нити – пересечь её в этом месте. 9. Проверить визуально наличие 4-х концов нити. Складываем нити в лоток на салфетку. 10. Обработать рубец 1% йодонатом. 11. Наложить асептическую повязку. 12. Подвергнуть дезинфекции отработанный материал и инструментарий, а также рабочее место и средства защиты. Проводить пациента в палату, рекомендовать 30-60 мин. покоя, объяснить правила ухода за послеоперационным рубцом 13. Сделать запись о выполненном врачебном назначении.

Исключение ошибки Создание психоэмоционального равновесия. Для удобства пациента и медработника EN-1500 Обеспечение хода манипуляции Соблюдение асептики. Обеспечение хода манипуляции Исключение оставления нити в тканях. Выполнение назначения. Соблюдение асептики Инфекционная безопасность Преемственность сестринского ухода.

Оснащение:

Стерильный лоток;

Резиновые перчатки;

Перевязочный материал;

Пинцеты;

1% раствор йодоната.

Последовательность действий:

1. Надеть резиновые перчатки.

3. Провести пальпацию вокруг шва.

4. Обработать шов промокательными движениями раствором йодоната салфеткой на пинцете.

5. Наложить сухую салфетку на рану пинцетом.

6. Закрепить салфетку одним из способов.

7. Отработанный инструмент и перевязочный материал поместить в разные емкости с дезинфицирующим раствором.

8. Снять резиновые перчатки и поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.

Проведение перевязки нагноившейся послеоперационной раны

Оснащение:

Стерильный лоток;

Резиновые перчатки;

Перевязочный материал;

Пинцеты;

Ножницы;

Шприц с тупой иглой;

Плоские резиновые дренажи;

Раствор антисептика;

1% раствор йодоната;

Последовательность действий:

1. Надеть резиновые перчатки.

2. Снять пинцетом грязную салфетку.

3. Обработать шов 3% раствором перекиси водорода салфеткой на пинцете.

4. Высушить шов сухой салфеткой на пинцете промокательными движениями.

5. Обработать шов и кожу вокруг раны раствором йодоната салфетками на пинцете.

6. Провести пальпацию вокруг шва и найти место нагноения.

7. Снять 1-2 шва в месте нагноения.

8. Расширить рану в области снятия швов с помощью зажима.

9. Промыть рану 3% раствором перекиси водорода салфеткой на пинцете или с помощью шприца и тупой иглы.

10. Просушить рану сухой салфеткой на пинцете.

11. Сбросить пинцет в лоток с грязным инструментом.

13. Ввести в рану плоский резиновый дренаж с помощью пинцета и зонда.

14. Наложить пинцетом салфетку, смоченную в антисептическом растворе.

15. Закрепить салфетку мягкой бытовой повязкой.

Вскрытие и дренирование гнойника

Показания: абцесс, флегмона, карбункул, фурункул, панариций.

Оснащение:

Стерильный инструментальный стол;

Операционное белье;

Резиновые перчатки;

Шприц с инъекционной иглой;

Шприц с тупой иглой;

Цапки для белья;

Ранорасширители;

Скальпель;

Ножницы;

Зонд пуговчатый и желобоватый;

Плоские резиновые дренажи;

0,5% раствор новокаина;

Раствор антисептика;

1% раствор йодоната;

3% раствор перекиси водорода;

Спирт этиловый 70°.

Последовательность действий:

1. Надеть операционную одежду и резиновые перчатки.

2. Обработать 2 раза место вскрытия гнойника салфеткой на пинцете с йодонатом.

3. Уложить вокруг операционного поля стерильные салфетки и закрепить их цапками, образуя окошко для вскрытия гнойника.

4. Обработать операционное поле этиловым спиртом салфеткой на пинцете.

5. Провести местную анестезию одним из способов.

6. Вскрыть кожу в центре гнойника скальпелем, натягивая ткани пальцами руки.

7. Вскрыть тупо зажимом карманы и затеки гнойника.

8. Расширить рану ранорасширителями.

9. Промыть рану 3% раствором перекиси водорода с помощью шприца и тупой иглы.

10. Высушить рану сухой салфеткой на пинцете.

11. Сбросить все использованные инструменты в грязный лоток.

12. Обработать вокруг раны раствором йодоната салфеткой на пинцете.

13. Ввести в рану плоский резиновый дренаж с помощью зонда и пинцета.

14. Наложить пинцетом на рану салфетку, смоченную в растворе антисептика.

15. Наложить мягкую бинтовую повязку.

16. Отработанный инструмент и перевязочный материал поместить в разные емкости с дезинфицирующим раствором.

17. Снять резиновые перчатки и поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.

18. Снять операционную одежду и поместить ее в мешок для сброса.

Проведение перевязки гнойной раны

Оснащение:

Стерильный лоток;

Резиновые перчатки;

Перевязочный материал;

Пинцеты;

Зонд желобоватый;

Шприц с тупой иглой;

Плоские резиновые дренажи;

Раствор антисептика;

1% раствор йодоната;

Ранорасширители;

3% раствор перекиси водорода.

Последовательность действий:

1. Надеть резиновые перчатки.

2. Снять пинцетом грязную салфетку с раны.

3. Удалить из раны пинцетом плоский резиновый дренаж.

4. Обработать вокруг раны 3% раствором перекиси водорода салфеткой на пинцете.

5. Высушить вокруг раны салфеткой на пинцете.

6. Обработать вокруг раны 1% раствором йодоната салфетками на пинцете.

7. Осмотреть рану с помощью ранорасширителя.

8. Промыть внутри раны 3% раствором перекиси водорода с помощью шприца и тупой иглы.

9. Высушить рану внутри салфеткой на пинцете.

10. Сбросить все использованные инструменты в лоток с грязным инструментом.

11. Обработать кожу вокруг раны 1% раствором йодоната салфеткой на пинцете.

12. Ввести в рану плоский резиновый дренаж с помощью пинцета и зонда.

13. Наложить пинцетом салфетку, смоченную в антисептическом растворе.

14. Закрепить салфетку мягкой бытовой повязкой.

15. Отработанный инструмент и перевязочный материал поместить в разные емкости с дезинфицирующим раствором.

16. Снять резиновые перчатки и поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.

Проведение перевязки послеожоговой раны

Показание: при лечении ожоговой раны.

Оснащение:

Стерильный лоток;

Резиновые перчатки;

Перевязочный материал;

Пинцеты;

Ножницы;

Шприц с инъекционной иглой;

Раствор антисептика;

0,5 % раствор новокаина;

70° этиловый спирт;

Ранорасширители;

Раствор антибиотика.

Последовательность действий:

1. Отмочить повязку перед перевязкой раствором антисептика.

2. Надеть резиновые перчатки.

3. Осторожно снять пинцетом грязную повязку.

4. Обработать кожу вокруг 70° этиловым спиртом салфеткой на пинцете.

5. Провести местное обезболивание одним из способов.

6. Обработать ожоговую поверхность путем орошения

антисептическими растворами и растворами антибиотика.

7. Высушить ожоговую поверхность салфеткой на пинцете.

8. Иссечь ножницами лоскуты вскрывшихся пузырей.

9. Наложить пинцетом на ожоговую поверхность влажновысыхающую повязку не более двух слоев с раствором антисептика.

10. Наложить мягкую бинтовую повязку.

11. Провести иммобилизацию конечности косыночной повязкой.

12. Отработанный инструмент и перевязочный материал поместить в разные емкости с дезинфицирующим раствором.

13. Снять резиновые перчатки и поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.

Примечание: Через 3-4 дня, если нет нагноения ожоговой раны, на поверхность раны наложить салфетку с мазью. Перевязки с мазевыми салфетками проводить через 4 дня.

Виды операций

Операции на костях

Остеосинтез - соединение отломков кости после перелома с помощью металлических пластинок, гвоздей, спиц.

Остеотомия - рассечение кости.

Секвестрэктомия - вскрытие кости и удаление образовавшихся костных секвестров.

Артротомия - вскрытие сустава.

Резекция сустава - удаление части суставных поверхностей.

6. Артропластика - резекция сустава с последующей пластикой трансплантантами.

Тенотомия - рассечение сухожилия.

Миотенопластика - пересадка мышц и сухожилий.

Нейрорафия - операция на нервах.

Венесекция - рассечение вены.

Венэктомия - удаление участка вены.

Ампутация - удаление конечности.

Операции на голове и позвоночнике

Трепанация - рассечение костей черепа.

Ламинэктомия - вскрытие позвоночного канала.

Операции на шее

Трахеотомия - рассечение трахеи.

Трахеостомия - формирование стомы в трахее.

Эзофаготомия - вскрытие пищевода.

Эзофагостомия - формирование стомы в пищеводе.

Струмэктомия - удаление щитовидной железы.

Операции в области груди

Резекция ребра - удаление части ребра.

Стернотомия - рассечение грудины.

Торокотомия - вскрытие грудной полости.

Резекция легких - удаление части легкого.

Пульмонэктомия - удаление легкого.

Лобэктомия - удаление доли легкого.

Перикардэктомия - удаление перикарда.

Мастэктомия - удаление молочной железы.

Резекция молочной железы - удаление сектора железы.

Операции при грыжах брюшной стенки

Грыжесечение - пластика грыжевых ворот.

Операции на органах брюшной полости

Лапаротомия - вскрытие брюшной полости.

После операции или, если Вы сильно порезались, на разрез накладывают швы или клипсы. Небольшие разрезы могут заклеиваться клеем или стягиваться специальным пластырем.
ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН.

Нормальный процесс заживления ран включает в себя 3 основных стадии:
1 стадия воспаления (или очищения) характеризуется кровенаполнением раны, краснотой и отеком тканей. Длится непродолжительное время.
2 стадия пролиферации отличается прорастанием новых сосудов в зону разреза, по ним кровь приносит питательные вещества и удаляет продукты распада.
3 стадия созревания включает в себя "затягивание" раны, эпителизацию и формирование рубца.

Наложение на рану швов, клипс, стягивание раны при помощи пластыря ускоряет процессы заживления.

Иногда разрез (или операционную рану) оставляют открытым из-за риска инфицирования или по причине недостаточности тканей для сближения краев раны. Бывают ситуации, когда швы снимают из-за вторичного инфицирования раны. В таких случаях Вам будут нужны специальные повязки.

ПОВЯЗКИ НА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ РАНЫ.
То, какую выбрать повязку, зависит от вида и состояния раны. Обязательным условием ухода за послеоперационной раной является минимальное травмирование шва при перевязке, а также предотвращение инфекции и безболезненность процедуры.

Всеми перечисленными свойствами обладает уникальная повязка Mepilex®Border с контактным силиконовым слоем Safetac®. Она используется в случае большого количества раневого отделяемого. Эта повязка хорошо впитывает, а перевязка становится безболезненной и нетравматичной. С этой повязкой можно безбоязненно принимать душ.

Mepilex®Border

При более экономичном подходе и наличии большого количества раневого отделяемого можно воспользоваться повязкой Mesorb®, фиксируя ее Mefix® или мягким силиконовым пластырем Mepitac®.

Если же послеоперационная рана заживает без большого количества отделяемого, то возможно применение Mepore®. В повязке Mepore® Pro можно свободно принимать душ - внешняя поверхность водонепроницаема.

После эпителизации раны не забудьте начать применение Mepiform®. Это сделает послеоперационный рубец менее заметным.

Послеоперационная рана может быть зашита наглухо или с оставлением дренажа в виде резиновой полоски, трубки, марлевого тампона. Глухой шов на рану накладывают после “чистых” (условно асептичных) опера­ций, при которых не происходит микробного загрязне­ния раны - операции по поводу грыж (герниопластика), на щитовидной железе, сосу­дах. Операции на брюшной полости со вскрытием просвета органов желудочно-кишечного тракта так же обычно завершаются наложе­нием глухого шва на брюшную стенку. Однако риск гнойных ослож­нений со стороны операционной раны после них выше, особенно при операциях на толстой или прямой кишке. Для предупреждения наг­ноения таких швов на них накладывают узкую марлевую полоску, смоченную 75-95% этиловым спиртом. Непосредственно перед операцией или на операционном столе таким больным вводят антибиотики для предупреждения гнойных осложнений в области оперативного вмешательства (антибиотикопрофилактика).

Асептическая рана может быть закрыта отдельными узловыми швами, непрерывным внут­рикожным косметическим швом (Рис. 3), наложением металлических скобок (Рис. 4). Края небольших ран могут быть сопоставлены с помощью стерильных клеящихся полосок (Рис. 5) или специальными клеями.

Рис. 3. Подкожный косметический шов

Рис. 4. Соединение краев раны металлическими скобками

Рис. 5. Соединение краев раны клеящимися полосками

Отдельные швы на кожу обычно накладывают из нерассасывающегося материала (шелк, капрон, Этибонд, Мерсилен и пр.), поэтому после заживления раны (через 7-10 дней) эти швы снимают. Внутрикожные косметические швы могут наклады­ваться нерассасывающимися и рассасывающимися нитями. Недостат­ком соединения кожных краев раны нерассасывающимся шовным материалом являет­ся косметический дефект на коже в виде “железнодорожное полот­но” - следствие пролежня от давления нитей на кожу (Рис. 6).

Рис. 6. Кожный рубец в виде “железнодорожное полотно”

Даже раннее снятие кожных швов (на 4-5 сутки после опера­ции) не улучшает косметический эффект. После наложения швов их обрабатывают антисептиком (0,5% спиртовый раствор хлоргексидина биглюконата, йодонат, метиленовая синь, 1% спиртовый раствор бриллиантовой зелени и пр.). Затем на послеоперационную рану можно накладывать:

· асептическую марлевую повязку с фиксацией ее отдельными полосками пластыря (рис. 7);

Рис. 7. Фиксация асептической повязки отдельными полосками пластыря

· самоклеющиеся повязки с сорбционной прокладкой, которые не приклеивается к ране, в результате чего повязка легко снимается (Рис. 8).

Рис. 8. Самоклеящиеся асептические повязки с сорбционной прокладкой

· широким пластырем (от 5см до 30см), позволяющим осуществлять сплошную фиксацию повязок (Рис. 9). Нетканный перфорированный материал, из которого изготовлен пластырь (КУРАФИКС), обеспечивает воздухопроводность. Это дает возможность оставлять повязку на коже длительное время не вызывая ее мацерацию;

Рис. 9. Сплошная фиксация повязки широким пластырем

· прозрачные стерильные повязки (Курапор Транспарент) из полиуретановой пленки, которая пропускает кожные испарения и не вызывает мацерации кожи (Рис. 10). С внешней стороны пленка защищает от проникновения микроорганизмов и проникновения влаги, и как следствие – пациент с такой повязкой может принимать водные процедуры.

Рис. 10. Закрытие послеоперационной раны прозрачной стерильной пленкой

· марлевые или сетчатые бинты для фиксации асептической повязки на конечностях (Рис.11). Сетчатые повязки из натурального хлопка с резиновыми вставками выпускают в рулонах различного диаметра, что позволяет врачу выбрать необходимый размер и отрезать необходимую длину повязки. Использование сетчатой повязки позволяет избежать перетягивания конечности при перевязки и как следствие нарушение кровоснабжения.

Рис.11. Сетчатые фиксирующие повязки

На открытых участках тела (лицо) швы асептической повязкой могут не закрываться.

Последующее наблюдение за операционной раной заключается в предупрежде­нии и своевременном выявлении признаков ее инфицирования.

Показаниями для экстренной смены повязки являются: промо­кание повязки кровью или раневым отделяемым, болезненность раны, смещение или отклеивание повязки.

При отсутствии экстренных показаний повязка с раны снимает­ся на следующий день после операции, поскольку в первые часы после наложения швов она в той или иной степени пропитывается кровью, являющейся хорошей питательной средой для развития мик­рофлоры.

ИНСТРУМЕНТЫ И МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ПЕРЕВЯЗКИ:

· пинцеты анатомический и хирургический;

· ножницы Купера для разрезания повязки;

· перевязочный материал (марлевые шарики, салфетки на рану и др.);

· кожные антисептики (спирт, йодонат, хлоргексидин биглю­конат, бриллиантовая зелень пр.);

· клеящий пластырь для фиксации повязки.

ТЕХНИКА ПЕРЕВЯЗКИ:

Если повязка фиксирована бинтом, ее осторожно разбинтовы­вают или бинт разрезают. Нужно учитывать, чтобы бранши ножниц не давили на рану, иначе это будет вызывать боль. Пинцетом удаляют верхние слои повяз­ки, а затем – нижние слои, непосредственно закрывающие рану. Их снимают по направлению длинника раны. При этом пинцетом берут за край повязки, а другим пинцетом с шариком у угла раны удержи­вают кожу и слегка натягивают ее в противоположном направлении. Это способствует сближению краев раны и отклеиванию нижних сло­ев повязки, прилипших к ране, что существенно снижает болезне­нность манипуляции (Рис.12).

Рис. 12. Снятие нижних слоев повязки

а - правильно; б - неправильно.

Если повязка с трудом отклеивается от краев раны, ее увлаж­няют спиртом с помощью шарика. При снятии нижних слоев повязки необходимо соблюдать осторожность, чтобы случайно не удалить дренажи из раны.

После снятия повязки рану осматривают. Края зашитой наг­лухо асептической раны в первые 1-2 суток после операции могут быть слегка отечны, цвет кожных покровов не изменен, мелкие кожные складки должны сохранять рисунок, свойственный этой об­ласти, швы не должны врезаться в кожу, места вколов и выколов иглы - сухими.

После осмотра производят пальпацию прилежащих к ране мягких тканей. Это делается раздвинутыми 2 и 3 пальцами кисти или пальцами обеих рук (Рис. 13). Этот прием не должен вызывать выраженной болезненности при нормальном течении раневого процес­са.

Рис. 13. Пальпация краев раны

При отсутствии признаков воспаления производят туалет ок­ружности раны - с помощью спирта или бензина полностью удаляют остатки фиксирующего пластыря, кожу про­сушивают шариком, линию швов и прилежащие участки кожи обраба­тывают кожным антисептиком (спирт, йодонат, хлоргексидин биглю­конат).

Дальнейшее лечение раны можно проводить под повязкой или безповязочным способом - ежедневным обработкой линии швов бриллиантовой зеленью. Это обусловлено тем, что через сутки края раны слипаются и вероятность проникновение через них экзогенной инфекции исключительно мала. Открытый способ ведения раны позволяет постоянно проводить ее визуальный контроль и сущест­венно экономит перевязочный материал.

При ведении заживления раны под повязкой ее меняют на пер­вые, третьи, шестые - седьмые и 10 сутки после операции. Это наиболее частые сроки появление местных признаков воспаления. К тому же за 2-3 дня происходит механическое загрязнение верхних слоев повязки. Контроль состояния раны проводится путем ос­мотра повязки (наличие промокания) и пальпации раны через по­вязку.

Если кожа краев раны покраснела, напряжена, отечна и блес­тит, швы врезались в ее края, при пальпации определяется болез­ненность, то это указывает на развитие воспалительного процесса в ране. В этих случаев в зоне наиболее выраженных изменений, после обработки раны антисептиком, снимают 1-2 кожных шва. Пу­говчатым зондом или кончиком зажима края раны осторожно раздви­гают. Если при этом выделилась скопившаяся кровь или лимфа рану просушивают с помощью марлевой турунды и дрениру­ют резиновым выпускником. При скудном количестве раневого отделяемого, после туалета раны можно ограничиться на­ложением асептической повязки.

При гнойном отделяемом из раны швы снимают на всем участке воспаления, края раны разводят крючками Фарабефа, ра­ну промывают 3% перекисью водорода и дренируют марлевой ту­рундой, смоченной гипертоническим раствором поваренной соли или пропитанной мазью на полиэтиленгликолевой основе (Левосин, Ле­вомеколь). Дальнейшее лечение проводят как при гнойной ране.

Если гнойник располагается под апоневрозом, то после разведения крючками краев кожной раны, необходимо ножницами снять с него швы и дренировать гнойную полость.

При начинающихся местных признаках воспаления на рану накладывают марлевую салфетку, смоченную 75- 95% этиловым спиртом, назначают физиолечение (магнит, токи УВЧ).

О появлении признаков воспаления может указать повышение температуры тела, лейкоцитоз. Однако, у ослабленных больных, общая воспалительная реакция нередко отсутствует.

В первые сутки между краями раны из-за недостаточного гемостаза может скапливаться кровь (гематома). Если ее своевре­менно не опорожнить - гематома нагнаивается. Гематома распозна­ется на основании симптома флюктуации (зыбления), появляющейся при пальпации раны. Иногда на ее наличие указывает пропитывание повязки кровью. Опорожнение гематомы достигается разведением краев раны с ведением резинового выпускника или трубчатого дре­нажа с аспирацией.

После операций на кисти и пальцах (удаление ногтя, ампута­ция фаланги, вскрытие глубокого панариция) повязки обильно про­мокают кровью и раневым отделяемым и по мере высыхания тверде­ют, превращаясь в панцирь. Разбинтовывание такой повязки или ее разрезание причиняет нестерпимую боль. Поэтому повязку необхо­димо надрезать у основания пальца вдали от раны, затем из шпри­ца или груши смочить 3% перекисью водорода. По мере промокания повязку осторожно снимают слой за слоем. При первой перевязки у таких больных целесообразно введение анальгетиков и ее следует производить в положении больного лежа.

Прочно фиксируются и повязки, наложенные на обширные раны или ожоговые поверхности. Их снимают после погружения раневой поверхности в ванну с добавлением антисептика (фураци­лин, марганцовокислый калий). Если это невозможно из-за локали­зации раны (голова, шея), то повязку предварительно смачивают 3% перекисью водорода. Иногда, смена повязки при обширных ожо­гах производится под наркозом.

При внезапном промокании повязки кровью, гноем или другим нехарактерным отделяемым необходимо срочно произвести перевязку, ос­мотреть рану, а, при необходимости, и ее ревизию.