Антибиотики при гнойных ранах

Наш организм - это сложная биологическая система с заложенным в ней огромным потенциалом самовосстановления, в том числе и заживления ран. В связи с этим основная задача при лечении гнойных ран - использовать лекарственные препараты в зависимости от стадии процесса.

Стадии заживления гнойной раны

1. Мокрая рана. Эта стадия начинается сразу после повреждения мягких тканей организма. Медики называют эту стадию «стадией экссудации». Сперва из раны начинает течь кровь, затем светлая жидкость (серозный экссудат). Если на этой стадии присоединяется инфекция, то появляется гной.

Основная помощь организму на этом этапе - помочь ране очиститься. Для этого делают частые перевязки, очищают раневую поверхность от мертвых (наркотизированных) тканей. В случае нагноения раны стремятся к тому, чтобы гной обязательно вытекал наружу, а не скапливался внутри.

Антибиотики и прочие средства на этой стадии используются в виде всевозможных растворов и гелей, а также мазей на водорастворимой основе (например, левомеколь).

2. Сухая рана (стадия пролиферации, регенерации). Постепенно истечение из раны прекращается, и на внутренней поверхности начинают образовываться нежные розовато-красные грануляции, состоящие в основном из новообразованных мелких сосудов. Эти грануляции очень ранимы, поэтому на этой стадии рана может периодически "кровить". На этой стадии ткани восстанавливаемые ткани раны не могут удержать достаточное количество влаги, поэтому раневая поверхность может высыхать и растрескиваться. Чтобы этого не произошло, стараются использовать лекарственные средства на жировой основе (мази, крема). Они смягчают ткани и удерживают необходимую влагу внутри раны.

3. «Затягивание раны» (стадия эпителизации). Фактически это образование новой кожи или рубца на месте повреждения. В зависимости от величины дефекта, может длиться от нескольких недель до 2 лет. На этой стадии используются те препараты, которые ускорят процесс заживления.

Антибиотики и гнойная рана

Так как в первые дни возбудитель инфекции в ране практически неизвестен, стараются назначать антибиотики широкого спектра действия. Среди микроорганизмов, которые наиболее часто « виноваты» в образовании гноя, являются следующие: клебсиелла, золотистый стафилококк, синегнойная и кишечная палочка. В связи с этим лечение антибиотиками начинается с использования лекарственных средств, к которым чувствительны именно эти микроорганизмы: пенициллины (оксациллин, диклоксациллин, карбенициллин, ампициллин и т.п.), цефалоспорины (цефалексин, цефуроксим, цефазолин, цефепим, цефтазидим и др.), аминогликозиды (канамицин, доксициклин, гентамицин, амикацин) и тетрациклины (тетрациклин, метациклин). Антибиотики при ранах применяются не только когда процесс гнойного характера.

Первая стадия. Ранее во время истечения гноя старались использовать антибиотики в виде присыпок, но сейчас от этой практики стараются отказываться, потому что не создается нужной концентрации антибиотика в ране. Чаще всего используют: орошение антисептическими растворами с последующим нанесением на раневую поверхность антибиотика в виде геля. Также назначают антибактериальные препараты внутрь или в виде инъекций, иногда производят обкалывание раствором антибиотика окружающих рану тканей.

На второй стадии используются мази и крема с соответствующим антибиотиком. Если рана вновь стала нагнаиваться, то опять возвращаются к лекарственным формам в виде геля.

Так как в результате неправильного использования антибиотиков может развиться лекарственная устойчивость микроорганизмов, то лучше с самого начала не заниматься самолечением, а обратиться к специалисту.

Гноится рана

Очень часто задают вопрос почему гноится рана и что делать. Дело в том, что при инфицировании тканей организма, он реагирует образованием огромного количества лейкоцитов (белых кровяных телец) и другой продукции иммунной системы. Все они стремятся преодолеть инфекцию, а гной является побочным продуктом этого противостояния, он состоит из омертвевших лейкоцитов, погибших тканей и других продуктов распада. Клинические признаки нагноения ран проявляются через 2—3 сут после ранения.

Загноилась рана - обрабатываем правильно

Прежде чем выяснить, как нужно обрабатывать загноившиеся раны, попытаемся разобраться, каким именно ранам может угрожать нагноение.

К группе риска относятся раны, в которые попала земля, грязь, обрывки одежды и пр. Они очень быстро инфицируются в связи с тем, что в них созданы все условия для развития гноеродных процессов. Поэтому практически каждая необработанная рана может загноиться.

Как вытащить гной из раны

Из всех видов воспаления, которое встречается в человеческом организме, гнойное воспаление по праву считается одним из наиболее сложных и потенциально опасных как для здоровья, так и для жизни. Тяжесть течения любого гнойного процесса зависит в первую очередь от таких факторов, как расположение гнойника, его распространенности, состояния организма человека, его иммунитета, возраста, наличия сопутствующих заболеваний и многого другое.

Лечение карбункула в домашних условиях

Карбункул - это гнойное заболевание, вызываемое стафилококком или стрептококком, когда поражаются несколько рядом расположенных волосяных фолликулов и сальных желез, причем гнойное воспаление распространяется вглубь, поражая и кожу, и подкожную клетчатку, иногда - и покров мышцы. Возникают карбункулы чаще по одному (редко их может быть 2-3 на теле). Это отличие начальной степени карбункула от фурункула, которые вызываются теми же микробами, но на теле располагаются в количестве нескольких экземпляров.

Проблема лечения гнойно-воспалительных заболеваний, являющаяся одной из самых древних в хирургии, продолжает оставаться актуальной (распространенность данного вида патологии, длительные сроки лечения больных). Основными принципами любого метода лечения гнойно-некротических процессов являются раннее удаление девитализированных тканей, подавление деятельности микрофлоры в очаге поражения, ускорение регенерации. Как писал Н. Н. Бурденко (1946): "Стремление удалить инфекцию было всегда задачей врачей - сначала на основании эмпирического мышления, а затем научного. Бактериологические средства в тот и другой период играли большую роль".
В настоящее время широкое распространение в лечении гнойной инфекции получили антибиотики. Накоплен большой клинический опыт и экспериментальные данные по лечению гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей и железистых органов (карбункулов, фурункулов, абсцессов, флегмон, панарициев, маститов, лимфаденитов и др.), гнойных заболеваний костей, суставов, легких и плевры.
Антибактериальная терапия должна проводиться с учетом состояния организма, изучения свойств возбудителя или ассоциаций их при смешанной флоре при индивидуальном назначении химиотерапевтических средств и биологически активных веществ. При этом необходимо учитывать, что антибиотики дополняют, но не заменяют хирургическое вмешательство.
Применение антибиотиков в хирургии различных нагноительных заболеваний показывает, что переоценка их возможностей у некоторых больных может повлечь пропуск момента, когда необходимо приступить к более рациональному первичному или дополнительному оперативному вмешательству. Успех лечения гнойно-воспалительных заболеваний определяется рациональным подходом к каждому больному, изучением особенностей и свойств возбудителя раневой инфекции или их ассоциаций, антибиотики не заменяют хирургического вмешательства, а лишь дополняют его.
Применение антибиотиков в гнойной хирургии в современных условиях представляет значительные трудности, что обусловлено изменением видового состава и свойств возбудителей. В последние годы получила широкое распространение лекарственная устойчивость микроорганизмов, которая наиболее выражена к антибиотикам "первого поколения" (бензилпенициллин, стрептомицин, левомицетин, тетрациклин). Это касается в первую очередь стафилококков и грамотрицательных бактерий (кишечная палочка, протей, палочка синезеленого гноя и др.), которые приобрели высокую степень антибиотикорезистентности (и даже антибиотикозависимость) вследствие мутагенного действия антибиотиков.
Известно, что среди возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний определенное место занимают условно-патогенные микроорганизмы неспорообразующие (неклостридиальные) анаэробы, главным образом бактероиды, отличающиеся природной устойчивостью к большинству антибиотиков.
Высокая степень антибиотикорезистентности определяет строго дифференцированный подход к назначению антибиотиков, арсенал которых пополнился антибиотиками "второго поколения" - новые аминогликозиды, макролиды, полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, линкомицин, фузидин, полусинтетические аминогликозиды и тетрациклины и др. По эффективности эти антибиотики в 2-3 раза превышают эффективность антибиотиков "первого поколения".
Среди основных антибиотиков, применение которых показано при лечении гнойно-воспалительных заболеваний, наибольшего внимания заслуживают приведенные ниже.
Пенициллины - бензилпенициллин (природный антибиотик).
Полусинтетические пенициллины: пенициллиназоустойчивые - оксациллин, метициллин, диклоксациллин; полусинтетические пенициллины широкого спектра действия - ампициллин, карбенициллин, ампиокс (комплексный препарат ампициллина и оксациллина).
Цефалоспорины - кефзол (цефазолин), цефалексин, цефуроксим - это цефалоспорины "первого и второго поколений". В настоящее время осваиваются полусинтетические цефалоспорины "третьего и четвертого поколений" - цефтазидим, цефотаксим (клафоран), цефтриаксон, цефепим (IV поколение) и др.
Аминогликозиды - гентамицин, канамицин, сизомицин, тобрамицин, полусинтетические аминогликозиды - амикацин и нетилмицин.
Тетрациклины - тетрациклин, окситетрациклин; полусинтетические тетрациклины - метациклин, доксициклин.
Другие антибиотики , применяемые для борьбы с неспецифической гнойной инфекцией, - линкомицин, фузидин, эритромицина фосфат (из группы макролидов).
Возможности бензилпенициллина ограничены, применение его возможно лишь при установлении к нему чувствительности микрофлоры. Для лечения гнойно-воспалительных заболеваний стрептомицин не применяется. Его применение возможно лишь для лечения некоторых форм туберкулеза, эндокардита (вызванного энтерококками) в сочетании с другими антибиотиками. Точно так же резко сужены из-за высокой лекарственной устойчивости и высокой токсичности показания к мономицину, и они ограничены Фармакологическим комитетом лишь кожным лейшманиозом.
Показания к назначению левомицетина также ограничены лишь случаями анаэробной неспорообразующей инфекции, когда он может применяться в комбинации с аминогликозидами. Точно так же ограничены показания к назначению противостафилококкового антибиотика ристомицина из-за его высокой токсичности.
Основными противостафилококковыми антибиотиками в современных условиях являются полусинтетические пенициллиназоустойчивые пенициллины (диклоксациллин, оксациллин, метициллин), оказывающие воздействие на резистентную стафилококковую флору. При устойчивости стафилококков к указанным антибиотикам или при аллергии к пенициллинам показано применение линкомицина, фузидина, эритромицина фосфата. Эти антибиотики эффективны и при гнойно-воспалительных заболеваниях, вызванных бактероидами.
К антибиотикам широкого спектра действия относятся полусинтетические пенициллины - ампициллин, карбенициллин, ампиокс. Они оказывают бактерицидное действие как на грамотрицательную, так и на грамположительную флору; широким спектром действия обладают также цефалоспорины и аминогликозиды, полусинтетические тетрациклины.
Комбинированное применение антибиотиков особенно показано при микробных ассоциациях. При подборе антибиотиков следует учитывать распределение их в организме, возможно взаимодействие между ними, которое может быть синергидным, антагонистическим, или индифферентным. Лучшим является вариант комбинации препаратов с синергидным действием. При этом необходимо применение препаратов с различным механизмом действия, а чувствительность микрофлоры должна быть ко всем антибиотикам, входящим в комбинацию.
Синергизм среди антибиотиков проявляется лучше всего внутри препаратов одной из групп, обладающих бактерицидным или бактериостатическим действием. Наиболее рационально сочетание антибиотиков с различным спектром действия, но сочетание антибиотиков, принадлежащих к одной группе препаратов (аминогликозиды, тетрациклины, макролиды и т.д.), не рекомендуется, что опасно из-за суммирования побочных реакций (токсическое действие). Например, нефротоксическое и ототоксическое действие аминогликозидов (стрептомицин, канамицин, мономицин, гентамицин и др.) усиливается при совместном применении этих препаратов или же при замене одного препарата другим из этой же группы. Исключение составляют антибиотики группы пенициллинов, в том числе и полусинтетические. Необходимость в ряде случаев сочетанного применения пенициллинов определяется различным их спектром.
Комбинированное применение антибиотиков лишь тогда эффективно, когда один из препаратов облегчает действие на микробную клетку другого и этим создается синергидный (усиливающий) эффект, или действие препаратов суммируется.
При гнойно-воспалительных хирургических заболеваниях, вызванных смешанной инфекцией, высокой эффективностью обладают сочетания полусинтетических пенициллинов и аминогликозидов.
При инфекциях, вызванных протеем, эффективным оказывается сочетание карбенициллина и аминогликозидов. При гнойно-воспалительных заболеваниях, вызванных анаэробной неспорообразующей флорой или смешанной аэробной и анаэробной инфекцией, показано лечение антибиотиками макролидной группы (эритромицин), линкомицином, левомицетином. Последний наиболее эффективен в сочетании с аминогликозидами.
Высокой эффективностью в отношении неспорообразующих анаэробов обладает метронидазол (трихопол).
Наиболее рациональными комбинациями антибиотиков в отношении воздействия на те или иные возбудители гнойной инфекции являются следующие:
золотистый стафилококк - метициллин и канамицин;
протей - ампициллин и канамицин; ампициллин и гентамицин; пенициллин и гентамицин;
синегнойная палочка - карбенициллин и гентамицин; карбенициллин и канамицин;
клебсиелла - цефалоспорины и канамицин;
энтерококк - цефалоспорины и стрептомицин, пенициллин и стрептомицин; пенициллин и канамицин; ампициллин и стрептомицин.

Методы применения антибиотиков в гнойной хирургии отличаются разнообразием. Широкое распространение получил парентеральный внутримышечный путь. В первые годы применения антибиотиков местное применение пенициллина при лечении гнойных ран оказалось более эффективным по сравнению с парентеральным. Способы местного применения антибиотиков были самые разнообразные. К ним относятся: примочки с раствором препаратов, припудривания порошком, инфильтрации очага воспаления раствором антибиотиков и т.д.
Метод местного применения антибиотиков в виде примочек, припудривания порошком препаратов при лечении гнойных ран, острых гнойных воспалительных процессов не получил распространения из-за его низкой эффективности, что определяется быстрым разрушением препарата в гнойной ране и быстрым развитием устойчивости микрофлоры к антибиотикам. Кроме того, фактором, определяющим неэффективность такого метода терапии, является наличие гнойных и некротических тканей в ране, на которые антибиотики не оказывают действия. Некротические ткани задерживают заживление ран, защищают микроорганизмы от воздействия антибиотиков.
Применение антибиотиков без учета резистентности микроорганизмов в связи с их теневыми сторонами нельзя считать оправданным. Антибиотики и антисептики способны лишь временно подавлять микробное загрязнение ран, задерживать развитие гнойной инфекции, оставляя в стороне такой важный процесс, как лизис некротических тканей, без которого немыслимо заживление.
Метод инфильтрации очага воспаления раствором антибиотиков с новокаином отличается эффективностью. При таком способе введения препарата вокруг воспалительного инфильтрата создается высокая концентрация антибиотиков, а введение их в новокаиновый инфильтрат способствует длительной задержке препарата в очаге воспаления.
Метод инфильтрации эффективен лишь в начальной, инфильтративной, стадии воспаления; в случаях перехода процесса в гнойную фазу показано оперативное лечение.
К отрицательным моментам инфильтрации очагов воспаления антибиотиками следует также отнести болезненность этой процедуры, неприемлемость метода при глубокой локализации очага воспаления при гнойных заболеваниях костей, а также отсутствие возможности целенаправленного антибактериального воздействия, так как возбудитель инфекции и чувствительность его к антибиотикам, как правило, остаются неизвестными.
Для лечения тяжелых форм гнойных ран пальцев и кисти, особенно при костных суставных формах панарициев, отличающихся длительным течением, возможно включать в комплекс лечебных мероприятий внутривенную анестезию с антибиотиками .
Внутривенное введение антибиотиков в растворе новокаина под жгутом позволяет выполнить операцию безболезненно.
Противопоказания ограничивают применение внутривенных вливаний антибиотиков при лечении гнойных заболеваний конечностей.
Хорошо разработанный метод внутрикостного введения лекарственных веществ (внутрикостная анестезия, переливание крови и др.) явились предпосылкой использования этого пути для введения антибиотиков при лечении гнойно-воспалительных процессов конечностей. Введение антибиотиков при этом может быть проведено фракционно, т.е. несколько раз в сутки шприцем вводят раствор антибиотиков через иглу, оставленную в кости. Использование жгута, наложенного на конечность выше воспалительного очага, способствует замедлению венозного кровотока, лучшей адсорбции антибиотиков в тканях конечности.
Внутрикостное введение антибиотиков позволяет создать необходимую концентрацию их в тканях и в крови. Метод равноценен внутривенному.
При локализации гнойных процессов на конечностях для создания высокой концентрации антибиотиков в очаге воспаления подкупает своей целесообразностью внутриартериальное введение препарата. Разновидностью внутриартериального введения антибиотиков являются длительная внутриартериальная инфузия и регионарная перфузия.
Положительным свойством внутриартериального введения антибиотиков при лечении гнойных заболеваний кисти является возможность создания высокой концентрации антибиотиков в ограниченном отрезке конечности, а использование манжетки сфигмоманометра позволяет удерживать препарат в тканях на необходимое время. Кроме того, внутриартериальное введение антибиотиков с новокаином создает достаточную анестезию, что позволяет безболезненно произвести операцию - вскрытие абсцесса, флегмоны, гнойных затеков, образовавшихся при недостаточном дренировании раны.
Стремление создать высокую концентрацию антибактериальных препаратов в очаге воспаления привело к использованию внутриартериального пути введения лекарственных веществ. При таком пути введения концентрация препаратов в органах и тканях брюшной полости увеличивается в несколько раз по сравнению с внутримышечным и внутривенным путями введения.
Основным возбудителем гнойно-воспалительных заболеваний в настоящее время является стафилококк, который отличается высокой резистентностью к антибиотикам "первого поколения" - пенициллину, стрептомицину, тетрациклину. Поэтому применение антибиотиков с учетом чувствительности к ним микрофлоры является непременным условием рациональной антибактериальной терапии. Неэффективность широко распространенных антибиотиков определяет целесообразность использования новых препаратов, обладающих противостафилококковой активностью. К таким новым антибиотикам, препаратам резерва, относятся полусинтетические аминогликозиды, цефалоспорины, линкомицин, фузидин и др. Кроме того, находят широкое применение нитрофурановые препараты (фурагин, фуразолидин и др.).
При стафилококковой инфекции мягких тканей эффективны метициллин, оксациллин - полусинтетические пенициллины, ристомицин; при смешанной инфекции наиболее эффективны аминогликозиды, сочетания антибиотиков с сульфаниламидами пролонгированного действия и нитрофуранами.
Эритромицин обладает высокой антибактериальной активностью в отношении устойчивых к пенициллину, тетрациклину, стрептомицину и другим антибиотикам штаммов стафилококков. Эффект эритромицина повышается при сочетании его с тетрациклином, олеандомицином.
В клинической практике к эритромицину развивается быстрая устойчивость микрофлоры, поэтому показаниями для применения его у больных с гнойными заболеваниями должны быть тяжелые случаи с устойчивой к другим возбудителям микрофлорой.
Среди антибиотиков имеются различия в действии их на микробную клетку, определяемые не только видовой специфичностью возбудителя, но и биологическими внутривидовыми особенностями. Так, аминогликозиды, полимиксины действуют на размножающихся микробов, а на те же виды возбудителя вне периода размножения они не оказывают действия. Поэтому применение указанных антибиотиков при хронической инфекции малоэффективно.
В основе антибактериальной терапии гнойно-воспалительных заболеваний, вызванных неспорообразующими анаэробами, лежит изучение лекарственной устойчивости микрофлоры. По своей природной устойчивости грамположительные и грамотрицательные анаэробные кокки высокочувствительны к большинству антибиотиков, а грамотрицательные бактерии, как правило, устойчивы к большинству антибактериальных препаратов. Исходя из этого, при инфекциях, вызванных анаэробными кокками, следует использовать бензилпенициллин и полусинтетические пенициллины, макролиды, линкомицин. Грамотрицательные анаэробные бактерии чувствительны к новейшим пенициллинам - азлоциллину и мезлоциллину. Активными препаратами являются также клиндамицин, цефотаксим, метронидазол, цефокситин.
Разработаны следующие схемы комбинированной антибактериальной терапии инфекций, вызванных грамотрицательными анаэробами: 1) ампициллин + гентамицин + трихопол; 2) левомицетин + гентамицин + трихопол; 3) гентамицин + трихопол; 4) линкомицин + гентамицин + трихопол; 5) рифампицин + гентамицин + трихопол; 6) рифампицин + бисептол + трихопол.
Во все схемы обязательно включен трихопол - метронидазол для перорального применения. Использование гентамицина, рифампицина связано с необходимостью подавления аэробного компонента инфекции. Применение данных препаратов по схеме с учетом регулярного "бактериологического" контроля и использования гипербарической оксигенации (ГБО) позволяет добиться хороших терапевтических результатов. Отсутствие эффекта от традиционной антибактериальной терапии, отрицательные результаты бактериологических посевов в аэробных условиях должны служить показанием к назначению препаратов, оказывающих действие на неспорообразующие анаэробы и использования ГБО.

Пути снижения антибиотикорезистентности гноеродной микробной флоры.
Воздействие на адаптационную способность микроорганизмов к антибиотикам, так же как и воздействие на антибиотикорезистентные штаммы, представляет трудную задачу и проводится в основном следующими путями:

1. Применение больших доз антибиотиков.
2. Изыскание новых антибактериальных препаратов, в том числе и антибиотиков.
3. Сочетание антибактериальных препаратов или антибиотиков различного механизма и спектра действия и комбинация путей их введения.
4. Разработка методов и применение лекарственных препаратов, снижающих антибиотикоустойчивость микроорганизмов.

Высокие дозы антибиотиков могут успешно применяться лишь при условии сохранения чувствительности к ним микрофлоры, но не при полной лекарственной устойчивости. Последняя, как правило, отмечается к очень высоким дозам антибиотиков, в сотни раз превышающим терапевтические. Преодоление барьера антибиотикорезистентности огромными дозами из-за токсичности препарата не всегда возможно. В повышенных дозах - 10-20 млн. ЕД пенициллина в сутки, 250000-500000 ЕД/кг у детей - с учетом чувствительности выделенных штаммов микроорганизмов устойчивость микрофлоры наступает в 2 раза медленнее, чем при назначении обычных терапевтических доз этих препаратов, но на полностью резистентную флору препараты не оказывают действия даже в таких дозах и не предохраняют от развития устойчивости. Применение очень высоких дозировок антибиотиков, как это хорошо видно на материале некоторых зарубежных стран, в частности США, где антибиотики применяются в дозах, превышающих во много раз средние терапевтические, не предупреждает образования устойчивых форм микроорганизмов.
Одним из факторов, определяющих появление антибиотикорезистентных форм бактерий, является свойство некоторых из них выделять вещества, разрушающие антибиотики. К таким веществам относится пенициллиназа - фермент, разрушающий естественные пенициллины и некоторые другие антибиотики, который выделяется стафилококками, стрептококками и другими микроорганизмами.
Поиски средств борьбы с антибиотикорезистентностью пенициллиназообразующих микроорганизмов можно разделить условно на два основных направления. Первое - это изыскание способов разрушать пенициллиназу или подавлять пенициллиназообразующую способность микроорганизмов; второе - получение таких антибактериальных препаратов, которые обладали бы устойчивостью к действию пенициллиназы и других ферментов, разрушающих антибиотики. Более широкое распространение получило второе направление и в этом отношении в первую очередь заслуживают внимания полусинтетические производные пенициллина (метициллин, оксациллин, ампициллин и др.), хотя имеются препараты, обладающие выраженной антипенициллиназной активностью, к которым в первую очередь относятся протеолитические ферменты - трипсин, химотрипсин. Протеиназы как животного, так и бактериального происхождения обладают высокой терапевтической активностью при применении их с антибактериальными препаратами для лечения гнойной инфекции.
Пенициллиназоустойчивые антибиотики (оксациллин, метициллин) оказывают значительное антибактериальное действие как на штаммы стафилококков, чувствительные к пенициллину, так и устойчивые, образующие пенициллиназу. В присутствии метициллина отмечается повышение чувствительности пенициллиназообразующих грамотрицательных бактерий к бензилпенициллину и ампициллину, однако полностью чувствительность не восстанавливается.
С целью повышения эффективности антибиотикотерапии для борьбы с лекарственной устойчивостью большое значение придается комбинированному применению антибактериальных препаратов и антибиотиков, обладающих различным механизмом и спектром действия.
Из химиотерапевтических препаратов широко применяются сульфаниламидные, нитрофурановые препараты, производные хиноксалина и т.д. Нитрофурановые препараты (фурагин, фуразолидин и др.) при комбинации их с антибиотиками задерживают образование лекарственно-устойчивых форм микроорганизмов.

Ошибки антибиотикотерапии.
Рациональное применение лекарственных веществ является непременным условием успешного лечения. Неудачи при лечении антибиотиками, быстрый рост устойчивости микробной флоры, побочные реакции во многом определяются шаблонным подходом к назначению антибиотиков, как безопасных лекарственных веществ и вследствие этого допускается ряд ошибок. Последние обусловлены в основном недостаточным знакомством практических врачей с основами антибиотикотерапии. В. Я. Шлапоберский (1965) справедливо заметил: "Критике следует подвергать не антибиотики, а тех, кто их применяет нерационально, без соответствующих показаний", a Welch считает антибиотики, в частности, пенициллин, как "лучшее средство для злоупотребления".
Клинический опыт, данные литературы свидетельствуют о том, что неудачи антибиотикотерапии в основном определяются ошибками при проведении ее, недостаточным знакомством практических врачей с ними и мерами их предупреждения.

1. К ошибкам антибиотикотерапии следует отнести широкое, без должных показаний применение антибиотиков, которые назначают в тех случаях, когда без них вполне можно обойтись. В настоящее время не вызывает никаких сомнений, что применение антибиотиков при насморках, фарингитах, фурункулах, "гриппе", необъяснимом субфебрилитете и других не только бесполезно, но, учитывая способность их вызывать побочные реакции, вредно.

2. Следующей ошибкой антибиотикотерапии, которая носит тактический характер, является применение малых или неоправданно высоких доз препаратов. Сюда же следует отнести слишком короткие или слишком длинные курсы антибиотикотерапии.
Довольно часто в амбулаторной практике антибиотики, например пенициллин, назначают в дозе 200000-300000 ЕД в сутки, вводят однократно или двукратно, что вызывает быструю адаптацию микрофлоры к антибиотикам. Крайне нетерпимым положением является свободная (без рецептов) продажа антибиотиков в аптеках: больные по поводу различных заболеваний, в основном простудного характера, применяют самостоятельно антибиотики в таблетках - по одной таблетке 3 раза в день.
Имеется другая крайность в назначении антибиотиков - применение чрезмерно высоких доз.

3. Серьезной ошибкой антибиотикотерапии в условиях высокой устойчивости микрофлоры к антибиотикам следует считать назначение последних без учета чувствительности микрофлоры к антибиотикам и быстро наступающей адаптации микроорганизмов к ним, что требует своевременной смены антибиотиков.
Обращает на себя внимание недостаточное знакомство практических врачей с новыми отечественными и импортными препаратами антибиотиков, что приводит к применению одних и тех же антибиотиков, имеющих различные названия. Например, отечественный препарат биомицин (хлортетрациклин) в других странах выпускается под названиями - ауреомикоин, ауреомицин, хлортетрациклин, диомицин, дуомицин; отечественный препарат олететрин (комбинированный препарат олеандомицина и тетрациклина) в других странах выпускается под названиями - сигмамицин, тетраолеан, сигнемицин, антибиотик РА-775 и т.д.

4. Назначая комбинации различных антибиотиков и других лекарственных веществ, следует учитывать возможность их взаимодействия, они могут усиливать лечебный эффект (синергизм), обладать антагонистическим действием или усиливать побочное действие. Антагонизм может иметь место при комбинации пенициллинов с левомицетином, эритромицином, олеандомицином, тетрациклинами; при комбинации стрептомицина с полимиксинами и левомицетином и т.д. Усиление побочного действия наблюдается при одновременном назначении таких антибиотиков, как аминогликозиды, полимиксины, при комбинации левомицетина с ристомицином, левомицетина с сульфаниламидами и нитрофуранами и т.д. Во время операций под эфирным наркозом применение аминогликозидов может вызвать тяжелые осложнения в виде апноэ.
Несоблюдение правил рациональной комбинации антибиотиков чревато серьезными последствиями, может привести к тяжелым осложнениям, часто с необратимыми поражениями.

5. Одной из ошибок в проведении антибиотикотерапии является отношение к ним как к безвредным средствам, недоучет противопоказаний, что может привести к тяжелым, порой необратимым последствиям.
Большинство осложнений можно было бы предупредить, если бы были учтены хотя бы анамнестические сведения о непереносимости тех или иных антибиотиков в прошлом, наличии аллергических реакций, перенесенных заболеваниях почек и печени, поражениях слухового аппарата, и т.д.
Противопоказания к назначению антибиотиков, переносимость их в прошлом особенно важно учитывать при назначении антибиотиков пролонгированного действия. Но в любом случае анамнестические сведения о повышенной чувствительности к антибиотикам, различные заболевания аллергической природы должны служить показанием для проведения специальных проб на чувствительность к антибиотикам.

Химические антибактериальные препараты.
При лечении гнойно-воспалительных заболеваний эффективными являются сульфаниламидные препараты, обладающие бактерицидным действием на грамположительную и грамотрицательную флору. Наибольшее значение имеют сульфаниламиды длительного (сульфапиридазин, сульфадиметоксин) или сверхдлительного (сульфален) действия. Снижение максимальной концентрации в крови после однократного приема на 50% у препаратов длительного действия происходит через 24-48 ч, а выделение с мочой 50% препарата - через 24-56 ч. Для сульфалена снижение терапевтической дозы на 50% происходит через 65 ч, а бактериостатическая концентрация сохраняется в течение 7 суток.
Препараты применяются также в комплексной терапии с антибиотиками при лечении гнойных заболеваний мягких тканей, железистых органов, остеомиелита, гнойных ран.
Сульфапиридазин и сульфапиридазин-натрий назначают внутрь, в первый день 1-1,5 г однократно, затем 0,5 г, а при тяжелых инфекциях 1 г в день. Курс лечения 5-7 дней. Сульфапиридазин-натрий в виде 3-5-10% раствора применяют для промывания ран. 10% раствор препарата на поливиниловом спирте применяют местно после подогревания до 37°С.
Активным антибактериальным действием обладают комбинированные препараты сульфаниламидов с производными диаминопиримидина (бактрим, бисептол).
Среди производных нитрофуранов для лечения гнойно-воспалительных заболеваний применяют фурацилин в растворе 1:5000 для промывания полостей при эмпиемах и для орошения ран. Фурагин калия вводят внутривенно в виде 0,1% раствора в количестве 300-500 мл (0,3-0,5 г), на курс 3-7 вливаний.
Из производных хиноксалина весьма эффективным антибактериальным средством является диоксидин. Препарат обладает широким спектром действия на грамположительную и грамотрицательную микрофлору, в том числе на возбудителей анаэробной гангрены (клостридии), оказывает действие на устойчивые к антибиотикам и химиотерапевтическим препаратам штаммы микроорганизмов.
Применяют диоксидин для лечения гнойных плевритов, перитонитов, абсцессов, флегмон, особенно вызванных синегнойной, кишечной палочками, протеем. Из химических антисептиков получил распространение хлоргексидин глюконат. Применяют препарат для промывания гнойных ран, смачивания тампонов, введения через дренажи в виде водного раствора 1:400, для промывания полости плевры при гнойном плеврите (во время пункции, через дренаж), для промывания брюшной полости во время операции по поводу гнойного перитонита в растворе 1:1000.

Список литературы:

1. Руководство по гнойной хирургии. В. И. Стручков, В. К. Гостищев, М., "Медицина", 1984.
2. Раны и раневая инфекция. Костюченок, Кузина, М., "Медицина", 1990.
3. Гнойно-септическая хирургия, г.София, "Медицина и физкультура", 1977.